ANEXO E
FORMATO REGISTRO PRUEBA FISICA
NOMBRE:
GRADO: CODIGO MILITAR:
DEPENDENCIA
PRUEBA FÍSICA
FECHA
TAMIZAJE PREPARTICIPATIVO SI NO
EVIDENCIA ACONDICIONAMIENTO SI NO
TALLA: cm PESO: kg
P.C: cm EDAD: años
T.A: mmHg FC: Ipm
ICT: RIESGO SI NO
PRESENTA PRUEBA SI NO
CARRERA 1.5 MILLAS PUNTAJE TIEMPO:
CAMINATA 2 KM TIEMPO
FLEXIONES BRAZOS PUNTAJE NUMERO:
ABDOMINALES PUNTAJE
NUMERO:
PUNTOS EN CONTRA POR SOBREPESO
PUNTAJE TOTAL DE LA PRUEBA FÍSICA
PUNTOS ART 28 ESCALA DE PUNTAJE DISP 016/18
NOMBRE PERSONAL DE SANIDAD QUE AUTORIZA FIRMA Y SELLO
OBSERVACIONES
EVALUADOR FIRMA
EVALUADO FIRMA
ANEXO D
