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Una tesis de grado de especialista en ginecología y obstetricia, realizada en la universidad veracruzana, en la que se evalúa la efectividad de la carbetocina en la prevención de hemorragia obstétrica asociada a hipotonia uterina. La investigación se basa en la comparación de dos grupos de pacientes: uno que recibió carbetocina y otro que recibió oxitocina. Se midieron diferentes parámetros en ambos grupos, como involución uterina, necesidad de maniobras físicas adicionales, requerimiento de uterotónicos adicionales, necesidad de administrar hemoderivados y de realizar histerectomía obstétrica. Se demostró que la carbetocina es efectiva para prevenir hemorragia obstétrica en el tercer periodo de trabajo de parto en pacientes con factores de riesgo para hipotonía uterina, en un grado equiparable a la oxitocina.
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
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“EFECTIVIDAD DE CARBETOCINA EN
PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA OBSTETRICA
ASOCIADA A HIPOTONIA UTERINA”
Objetivo general. Determinar la efectividad de la carbetocina en la prevención de la hemorragia en el tercer periodo del trabajo de parto secundaria a hipotonía uterina.
Material y métodos. Mediante un ensayo clínico aleatorizado de acuerdo a la disponibilidad del recurso y la preferencia personal del médico tratante; en el HGZ 71 del IMSS, donde se incluyeron embarazadas a término que ingresaron al hospital por el servicio de urgencias por alguna condición obstétrica de riesgo, para vigilancia y decidir la vía de interrupción del embarazo, de acuerdo a la evolución, la valoración de riesgo obstétrico y neonatal, pruebas de bienestar fetal. Se identificaron los factores de riesgo para hipotonía uterina y previa firma de consentimiento informado, se incluyeron 54 pacientes en alguno de los dos grupos a comparar: Grupo A se aplicó carbetocina y en el Grupo B oxitocina; para medir en ambos grupos: involución uterina, la necesidad de maniobras físicas adicionales promotoras de contracción uterina, el requerimiento de uterotónicos adicionales, así como la necesidad de administrar hemoderivados y de realizar histerectomía obstétrica. Las diferencias entre ambos grupos se analizaron describiéndolas con medidas de tendencia central y de dispersión, así como chi cuadrada para detectar su significancia estadística. Resultados. No se observó la hemorragia obstétrica en los grupos tratados con Carbetocina 93% (24) y Oxitocina con 89% (25) p<0.214. No se mostró en ambos grupos reacciones adversas, se tuvo en el grupo B una histerectomía obstétrica misma que requirió la administración de hemoderivados. De los que presentaron masaje uterino agregado fueron en el grupo de carbetocina 5 y en el de oxitocina
Conclusión. Se demostró la efectividad de la carbetocina para prevenir hemorragia obstétrica en el tercer periodo de trabajo de parto en pacientes con factores de riesgo para hipotonía uterina, en un grado equiparable a la oxitocina. Palabras clave. Carbetocina-oxitocina-hemorragia obstétrica-hipotonía uterina.
Objective. To determine the effectiveness of carbetocin in preventing bleeding in the third period of labor.
Material and methods. Usíng a randomized according to resource availability and personal preference of the treating physlcian, ¡n 71 of the IMSS HGZ, whlch included pregnant women at term who entered the hospital through the emergency department for a conditlon obstetric risk for surveillance and decide the route of abortion, according to evolution, valuing obstetric and neonatal risk, tests of fetal wellbeing. We identified risk factors for uterine hypotonia and after signing informed consent, 54 patíents were included in one of the two groups to compare: Group A was applied carbetocin and Group B oxytocin to measure in both groups: uterine ¡nvolution, the need for additional physical maneuvers that promote uterine contraction, the requirement for additional uterotonic, as well as the need to administer blood and obstetric hysterectomy. Differences between groups were analyzed describing measures of central tendency and dispersión, and chi square to detect its statistical significance.
Results. No obstetric hemorrhage was observed in the groups treated with Carbetocin 93% (24) and oxytocin with 89% (25) p <0.214. No in both groups showed adverse reactions, in group B had an obstetric hysterectomy itself requiring blood product administration. Presenting the uterine massage were added carbetocin group 5 and 7 oxytocin.
Conclusión. It demonstrated the effectiveness of carbetocin to prevent obstetric hemorrhage in the third period of labor in patíents with risk factors for uterine hypotonia, to a degree comparable to oxytocin.
Keywords. Carbetocin-oxytocin, uterine atony, obstetric hemorrhage.
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La incidencia de esta complicación en nuestro país es de 2-6% de todos los nacimientos. Las medidas más efectivas para atender las complicaciones hemorrágicas obstétricas son anticipar e identificar factores de riesgo como: multiparidad, macrosomia, trabajo de parto prolongado, embarazo múltiple y, en general, todo aquello que sobre distienda y altere la capacidad del útero de contraerse en el puerperio inmediato. Los estudios de investigación multicentricos y la adopción de criterios de medicina basada en evidencias recomienda el manejo activo del alumbramiento, que consiste en la administración de medicamentos uterotónicos y la ejecución de maniobras para prevenir la hemorragia postparto. La administración profiláctica de medicamentos uterotónicos durante la tercera etapa del trabajo de parto ha demostrado reducir la incidencia de la hemorragia sobre un 40% .1 0 De forma tradicional, el tratamiento de la hemorragia obstétrica es con medicamentos ampliamente estudiados y conocidos, como la oxitocina. Sin embargo, recientemente surgieron medicamentos que requieren pruebas clínicas amplias para demostrar su eficacia en el tratamiento de estas pacientes. Entre ellos la carbetocina. Se sugiere el uso de la misma sobre la oxitocina basándose en que con el uso de carbetocina se ha reportado mayor efectividad para la prevención de la atonía uterina y menores requerimientos adicionales de uterotónicos. La carbetocina es un octapéptido análogo sintético de acción prolongada de la oxitocina con propiedades del agonista. Al ser un análogo de la oxitocina compite por sus receptores en las membranas plasmáticas del endometrio, que se encuentran en la musculatura lisa del útero, estimula contracciones rítmicas del útero, el aumento de la frecuencia de las contracciones existentes y eleva el tono del músculo uterino mediante la liberación de Ca + +. Con una vida media cuatro veces superior a la oxitocina, un efecto farmacológico de hasta 120 minutos y genera una contracción tónica que reduce la pérdida de sangre posparto.
La carbétocina puede administrarse vía intravenosa a 100mcg en dosis única, inmediatamente después del nacimiento del producto, la ocurrencia de contracciones uterinas posterior a la administración de carbétocina por vía intravenosa es alrededor de 1.2+-0.5 minutos induciendo una respuesta uterina prolongada. Las reacciones adversas a la administración Intravenosa de carbétocina fue con frecuencia náuseas (21% -27%), dolor abdominal (40%), prurito (10%), sofocos (26%), vómitos (7% -9%), sensación de calor (20%), dolor de cabeza (3% -14%), y el temblor (11%), en el 1% al 5% fueron dolor de espalda, mareos, sabor metálico, sudoración, dolor de pecho, disnea, escalofríos, taquicardia y ansiedad.1 1 Las contraindicaciones conocidas para el uso de carbétocina son el embarazo, hipersensibilidad a la carbétocina u oxitocina, enfermedad hepática o renal, o preeclampsia, eclampsia, trastornos cardiovasculares y epilepsia. 8- La oxitocina se sintetiza en los núcleos supraópticos y paraventriculares, donde se forman grandes moléculas precursoras que son fragmentadas y almacenadas en la neurohipófisis. La oxitocina circula libremente y es depurada de la circulación materna por el riñón y el hígado la vida media plasmática es de 5 a 17 minutos. La oxitocina estimula la producción y liberación del acido araquidonico y prostaglandina alfa dos por la decidua adecuadamente sensibilizada para esta hormona, lo que potencia las contracciones uterinas inducidas.4- La administración intravenosa rápida de oxitocina puede causar hipotensión, se ha descrito intoxicación hídrica cuando se utiliza en dosis grandes, en presencia de suministro excesivo de líquidos.1 2 Por lo que el propósito de este estudio es determinar la efectividad de la Carbétocina en comparación con la oxitocina en el tercer periodo del trabajo de parto.
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El tamaño dé muestra se estimo mediante ia fórmula para estudios experimentales y determinar diferencias en las asociaciones entre grupos expuestos y no expuestos con base en los siguientes criterios estadísticos:
Nivel de confianza deseado de 99% con nivel de significación de 2 colas
Y un poder de 80 % el valor K sería de 6.
Frecuencia esperada del grupo tratado con éxito con la carbetocina Pi = 0.
q1= 0.
Porcentaje de enfermedad entre el grupo tratado sin éxito con carbetocina (más cercano al % de los no expuestos): P2=0. q2= 0. En base a la fórmula para comparar 2 proporciones: „ _ (Pi<h+Pi<h)(K) ( P x - P i f El tamaño de muestra obtenido para cada grupo fue d e _____ 2 0 ____ Para el análisis estadístico, Se obtuvieron números absolutos y relativos para análisis descriptivo mediante medias y desviación de estándar, análisis inferencial mediante Chi cuadrada o test de Fisher, con significancia de p< 0.05; mediante el paquete estadístico SPSS 17.
La tesis fue aprobada por el comité número 3002, con folio 2011-3002-30 y con registro 2011-3002-32.
Se estudiaron 27 pacientes con Carbetocina y 27 con Oxitocina con edad promedio de 30 ± 5 años para el grupo de Carbetocina y de 27 ± 7 para el grupo de Oxitocina; cuyas características obstétricas en ambos grupos fue en un 30% (8) con dos gestas, 37% (10) tres gestas; nulíparas en la Carbetocina en un 88% (24) y con la Oxitocina un 81% (22); con dos Cesáreas en el grupo de Carbetocina 26% (7) y de Oxitocina 37% (10); con cero Abortos en ambos grupos 81% (22); el resto se muestra en el Cuadro I. Las condiciones obstétricas de ambos grupos fue con Cesárea 96% (26); embarazo múltiple 15% (4) y polihidramnios 33% (9) para Carbetocina. Los medicamentos agregados fue en un 48% (13) para el grupo de la oxitocina, además en este grupo se observo hipotonía uterina en 40% (11) el resto se describe en el Cuadro II. En el cuadro III se muestra la Comorbilidad en ambos grupos con ausencia de ésta en 75% (20) para Carbetocina y 59% (16) para Oxitocina, la pre eclampsia se presentó en 7% en ambos grupos. No se mostro en ambos grupos reacciones adversas, se tuvo en el grupo de la oxitocina un histerectomía obstétrica misma que requirió la administración de hemoderivados. De los que presentaron masaje uterino agregado fueron en el grupo de Carbetocina 5 y en el de oxitocina 7. En la Gráfica 1 muestra el porcentaje en la que no se observo la hemorragia obstétrica en los grupos tratados con Carbetocina y Oxitocina con 93% de efectividad en el grupo de Carbetocina y una p<0.214.
HEMORRAGIA DEL 3er PERIODO DE TRABAJO DE PARTO
P< CUADRO III COMORBILIDAD DE LAS PACIENTES TRATADAS CON CARBETOCINA Y OXITOCINA PARA PREVENIR HEMORRAGIA DEL 3er. PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.
CARBETOCINA OXITOCINA
P<0.
Sin embargo investigaciones efectuadas por Borruto en Italia un 4% del grupo tratado con Carbetocina recibió medicamentos adicionales y con Oxitocina 10% que fue similar en proporción al nuestro.
Otros autores observaron que en un 13% necesitaron medicamentos adicionales a la Carbetocina pero presentaron efectos adversos como náuseas y vómitos 19; y en el nuestro con 8% de medicamentos adicionales pero no se observaron efectos adversos. Así como con la oxitocina que en otros estudios se presentan con cierta frecuencia hipotensión además de náuseas y vómito
Otros autores mostraron una efectividad del misoprostol de 400 mcg. 2 1 En comparación con oxitocina pero además con nulos efectos secundarios como en nuestro estudio que para mostrar estos grupos de medicamentos se sugiere comparar los tres y en estudios multicéntrico para determinar una verdadera efectividad, aunque con nuestro estudio se confirma una vez más la efectividad de la Carbetocina como prevención de la hemorragia uterina en el tercer periodo del parto.
hemorragia obstétrica en el tercer periodo de trabajo de parto en pacientes con factores de riesgo para hipotonía uterina, en un grado equiparable a la oxitocina.
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