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Anatomía de la Pelvis y el Periné: Una Guía Completa, Apuntes de Ginecología

Este documento proporciona una descripción detallada de la anatomía de la pelvis y el periné, incluyendo la estructura ósea, los músculos, los vasos sanguíneos y los nervios. Se explora la irrigación de los órganos reproductores femeninos, como el ovario, la trompa uterina, el útero y la vagina, así como la vascularización e inervación del periné. También se incluye información sobre la endometriosis, sus causas, clasificación y tratamiento.

Tipo: Apuntes

2023/2024

Subido el 10/01/2025

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ANATOMÍA
a) HUESOS DE LA PELVIS
Tanto la Pelvis como el Perine en conjunto
delimitan “cavidad pelvica”.
Contiene y Sostiene:
Vejiga.
Recto y Conducto Anal.
Aparatos reproductores.
Conformación de Pelvis: Sacro, Coccix y Coxales
der/izq.
Hueso Coxal.
Se conforman por: Ilión, Pubis e Isquion.
Estan unidos por cartilago. Se fusionan a los 18
años.
Forma irregular.
La linea oblicua en superficie medial
divide la pelvis:
1. Pelvis Mayor - Cavidad Abdominal.
2. Pelvis Menor -Paredes de Cavidad Pelvica.
Acetabulo - Art de cadera.
Agujero obturador Comunicación
Ilion.
Es la parte superior de la pelvis.
La cresta se divide en ant y post.
Anterior: Cuenta con “línea arqueada” separa al
ilion en sup e inf.
Posterior: Tiene una carilla en forma de L
(Articula con Sacro) y una superficie rugosa para
los ligamentos de la articulación sacroiliaca.
1. Ilion sup: Forma un ala que da sosten oseo al
abdomen inf. Su superficie anteromedial forma la
“fosa iliaca”
2. Cresta Iliaca: Permite inserción de
musculos y fascia de abdomen, espalda y
extremidad inferior.
3. Espinailiaca Anteroinferior: Inserción M. Recto
Femoral y ligamento iliofemoral
Isquion.
La parte posterior e inferior del Coxal.
Cuerpo: Superiormente se une a ilion.
Rama de Isquion: Une a rama inf de Pubis.
Espina Ciatica: Separa las escotaduras sup/inf.
Tuberosidad Isquiatica: Posteroinferior -
Inserción musculos de extremidad inf.
Pubis.
La parte anterior e inferior del Coxal.
Cuenta con cuerpo y 2 brazos.
Sinfisis del Pubis: Articula ambos Pubis.
Espina Pubica: Inserción de ligamento Inguinal.
Ramas pubicas sup/inf.
Sacro.
Forma: Triangulo Invertido.
Fusión de 5 vertebras sacras. Articulan con L5.
En las superficies lat tiene carilla “L articula al
Coxal.
Las apofisis Transversas se fusionan formando
Agujeros
Sacros
Anteriores”.
Agujeros Sacros: Dan paso a ramas ant/post de
nervios S1-S4
Cóccix.
Porción terminal de columna.
Forma el vertice.
4 vertebras coccigeas fusionadas.
Superiormente tiene 2 astas que articulan con 2
astas del sacro.
Hiato del Sacro: terminacion del conducto
vertebral
ARTICULACIONES DE LA PELVIS
LumboSacras.
Articulaciones del sacro con L5. Son 2 tipos.
1. Articulaciones Cigapofisiarias (2): Entre las
apofisis articulares sup/inf.
2. Disco Intervertebral: Une cuerpos vertebrales
L5 y S1.
Ligamentos:
Iliolumbar: Desde apofisis trans hasta ilion.
Sacrolumbar: Desde apofisis trans hasta sacro
SacroIliacas.
Tipo: Sinovial.
Forma de L en laterales del
Sacro e Ilion.
Ligamentos que estabilizan.
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ANATOMÍA

a) HUESOS DE LA PELVIS Tanto la Pelvis como el Perine en conjunto delimitan “cavidad pelvica”. Contiene y Sostiene:

  • Vejiga.
  • Recto y Conducto Anal.
  • Aparatos reproductores. Conformación de Pelvis: Sacro, Coccix y Coxales der/izq. Hueso Coxal. Se conforman por: Ilión, Pubis e Isquion.
  • Estan unidos por cartilago. Se fusionan a los 18 años.
  • Forma irregular.
  • La linea oblicua en superficie medial divide la pelvis:
  1. Pelvis Mayor - Cavidad Abdominal.
  2. Pelvis Menor -Paredes de Cavidad Pelvica. Acetabulo - Art de cadera. Agujero obturador – Comunicación Ilion. Es la parte superior de la pelvis. La cresta se divide en ant y post.
  • Anterior: Cuenta con “línea arqueada” separa al ilion en sup e inf.
  • Posterior: Tiene una carilla en forma de L (Articula con Sacro) y una superficie rugosa para los ligamentos de la articulación sacroiliaca.
  1. Ilion sup: Forma un ala que da sosten oseo al abdomen inf. Su superficie anteromedial forma la “fosa iliaca”
  2. Cresta Iliaca: Permite inserción de musculos y fascia de abdomen, espalda y extremidad inferior.
  3. Espinailiaca Anteroinferior: Inserción M. Recto Femoral y ligamento iliofemoral Isquion. La parte posterior e inferior del Coxal.
  • Cuerpo: Superiormente se une a ilion.
  • Rama de Isquion: Une a rama inf de Pubis.
    • Espina Ciatica: Separa las escotaduras sup/inf.
    • Tuberosidad Isquiatica: Posteroinferior - Inserción musculos de extremidad inf. Pubis. La parte anterior e inferior del Coxal.
    • Cuenta con cuerpo y 2 brazos.
    • Sinfisis del Pubis: Articula ambos Pubis.
    • Espina Pubica: Inserción de ligamento Inguinal.
    • Ramas pubicas sup/inf. Sacro. Forma: Triangulo Invertido.
    • Fusión de 5 vertebras sacras. Articulan con L5.
    • En las superficies lat tiene carilla “L” articula al Coxal.
    • Las apofisis Transversas se fusionan formando “Agujeros Sacros
    • Anteriores”.
    • Agujeros Sacros: Dan paso a ramas ant/post de nervios S1-S Cóccix. Porción terminal de columna.
    • Forma el vertice.
    • 4 vertebras coccigeas fusionadas.
    • Superiormente tiene 2 astas que articulan con 2 astas del sacro.
    • Hiato del Sacro: terminacion del conducto vertebral ARTICULACIONES DE LA PELVIS LumboSacras. Articulaciones del sacro con L5. Son 2 tipos.
    1. Articulaciones Cigapofisiarias (2): Entre las apofisis articulares sup/inf.
    2. Disco Intervertebral: Une cuerpos vertebrales L5 y S1. Ligamentos:
    • Iliolumbar: Desde apofisis trans hasta ilion.
    • Sacrolumbar: Desde apofisis trans hasta sacro SacroIliacas. Tipo: Sinovial.
    • Forma de L en laterales del Sacro e Ilion. Ligamentos que estabilizan.
  • SacroIliaco Anterior.
  • SacroIliaco Interoseo: El más fuerte. Rellena espacio entre Sacro e Ilion.
  • SacroIliaco Post: Recubre al interoseo. Articulaciòn del Sinfisis del Pubis.
  • Posición ant de ambos pubis.
  • Cada superficie articular esta cubierta por cartilago hialino. Ligamentos:
  • Pubico Superior: Encima de la
  • articulaciòn.
  • Pubico Inf: Debajo de la articulación. Pared Pélvica. Formada por: Sacro, Coccix, Coxales, 2 ligamentos y 2 musculos. Ligamentos de Pared Pelvica.
  • SacroEspinoso: Forma triangular. Se inserta en espina ciatica y bordes del sacro.
  • SacroTuberoso: Forma triangular. Desde EspinaIliaca posterosuperior hasta tuberosidad isquiática. Musculos de Pared Pelvica.
  • Ambos se originan en cavidad pelvica pero se insertan en femur.
  • Obturador Interno: Se origina en membrana obturatriz (Rotación u
  • Abducción de cadera).
  • Piriforme: Se origina en crestas oseas de orificios del sacro. (Rotación y abducción). Pared Pelvica Pared Pelvica -- Aberturas.Aberturas. Permiten paso de estructuras desde cavidad pélvica a otras regiones. Son 3:
  • Conducto Obturador
  • Agujeros Ciaticos Mayor/Menor. Conducto Obturador:
  • Delimitado por musculos y pubis.
  • Da paso a Nervio y Vasos obturadores al Muslo. Agujero Ciatico Mayor:
  • Via principal de comunicación entre cavidad pelvica y miembros inf.
    • El musculo piriforme lo divide en 2.
    • Por encima del Piriforme: Vasos y Nervios Gluteos Sup.
    • Por debajo del Piriforme: Vasos y Nervios gluteos inf, Nervios Ciatico y Pudendo, Nervios del Obturador interno Agujero Ciatico Menor: Da paso:
    • Tendón del Musculo Obturador Interno.
    • Nervios y Vasos Pudendos pasan por Ciatico Mayor y luego por el menor Aberturas de la Pelvis. Agujero Ciatico Menor: Pelvis con forma de cilindro. Tiene 2 aberturas:
    • Superior: Sin techo.
    • Inferior: Suelo Pelvico. Abertura Superior: Comunicación entre cavidades abdominal y Pelvica. Solo formada por huesos y articulaciones. Abertura Inferior: Forma: Romboidea.
    1. Parte Anterior: Formada por hueso.
    2. Parte Post: Formada por ligamentos.
    • Limite Ant: Sinfisis del Pubis.
    • Limites Laterales: Cuerpo y ramas del Pubis y ramas de Isquion.
    • Limites Post: Ligamento SacroTuberoso y Coccix Abertura Inferior: Es atravesada por Vagina, Aparato Urinario y Digestivo. Limite inferior: Suelo Pelvico y Perine. Diferencias entre Hombre y Mujer. En Mujeres: Abertura Superior Circular - Promontorio no tan prominente y alas más anchas. El angulo del Arco Pubico: 80-85 grados. Espinas Ciaticas no tan prominentes En hombres:
  • Desde abdomen a abertura sup y entran a cavidad pelvica.
  • Entra anterior a la bifurcación de art iliaca común.
  • Se introduce en base de vejiga. II - Vejiga. Víscera más anterior en la cavidad. Tiene forma piramidal. Cuello Vesical: Parte mas inf,, conecta con Uretra.
  1. Ligamentos PuboVesicales: Suspenden vejiga en mujeres.
  2. Ligamentos PuboProstaticos: En hombres. III - Uretra (Femenina).
  • Desde la base de la vejiga hasta el exterior del perine.
  • Mide 4 cm.
  • Atraviesa el suelo pelvico hasta perine llegando al vestibulo entre los labios menores.
  • La abertura de uretra es ant a la abertura vaginal.
  • Glandulas de Skene: Glandulas mucosas parauretrales. b) IRRIGACIÓN Ovario Arterias principales ➢ Arteria ovárica ➢ Acc. Ramas ováricas Arteria ovárica (rama de) ➢ Ureterales ➢ Tubáricas ➢ Ováricas- en el hilio de la glándula Rama ovárica ➢ Orig- arteria uterina ➢ Meso ovario Venas
  1. Colector uteroovarico (venas uterinas y venas iliacas)
  2. Colector (venas ováricas anastomosadas y desembocan en la V. cava inf derecha y V. renal izquierda). Linfáticos ➢ Ambos lados- bifurcación aortica hasta el nivel de las arterias renales Nervios Art. Ovárica (Formando un plexo peri arterial, plexo ovárico, cuyos ramos provienen del plexo mesentérico superior y del plexo renal). ➢ Vasomotor ➢ Sensitivos Irrigación de la trompa uterina Provienen de 2 orígenes ➢ Supero lateral: por las ramas tubáricas, ramas de la arteria ovárica Medial ➢ Por la rama tubárica, medial, rama de la arteria uterina ➢ Forman un arco tubario donde se originan numerosas ramas ➢ Este arco reúne la arteria ovárica y la arteria uterina Venas Originadas de redes capilares de las capas muscular y mucosa Se dividen en 2 corrientes ➢ Medial o uterina ➢ Lateral u ovárica Linfáticos ➢ Originados en las paredes de la trompa uterina, alcanzan a los linfáticos ováricos y uterinos Nervios ➢ Inervación parasimpática a través de los nervios esplénicos de la pelvis ➢ Inervación simpática a través del plexo uterovaginal, proviene del plexo hipogástrico inferior Irrigación del útero Existe de cada lado una arteria principal, la arteria uterina, y dos accesorias.

Arteria uterina: Ramas colaterales: Ramas terminales La arteria uterina de la trompa uterina y origina 3 Ramas terminales

1. Rama tubárica : lateralmente por el mesosalpinx, en relación con el ligamento propio del ovario, describiendo un trayecto hacia la trompa. ➢ Sigue en dirección- anast. Rama de la arteria ovárica 2. Rama ovárica : se dirige hacia el hilio del ovario y anast. Con la arteria ovárica 3. La continuación de la arteria uterina es la arteria del fondo uterino, se expande el cuerno del útero y fondo, irriga la parte medial de la trompa uterina Arteria ovárica ➢ Rama de la aorta abdominal ➢ Origen: 2da vertebra lumbar ➢ Se dirige hacia el ovario por el ligamento suspensorio ➢ Anastomosa con las ramas de la arteria uterina Arteria del ligamento redondo del útero ➢ procede: arteria epigástrica inferior ➢ penetra en el ligamento y se divide en una arteriola hacia el útero, y otra rama que se dirige hacia la terminación del ligamento redondo vagina ➢ órgano musculo membranoso que va desde el útero hasta la vulva ➢ Situado en la cavidad pelviana ➢ Mujer adulta mide 8cm ➢ Se abre en la vulva por el orificio vaginal ➢ A este nivel se encuentra la parte + estrecha y menos dilatable de la vagina ➢ Inferior de la vagina: tapizado por una mucosa marcada por pliegues transversales ➢ Extremidad superior: contiene el cuello uterino Irrigación ➢ Arterias: Arteria vaginal, de la rectal media y de la pudenda interna. Arteria uterina por las ramas vaginales ➢ Venas: son tributarias de la vena iliaca interna Inervación ➢ Los nervios para la mayor parte de la vagina derivan del plexo uterovaginal ➢ El plexo uterovaginal es una extensión del hipogástrico inferior ➢ La inervación de esta porción proviene de la rama perineal profunda del nervio pudendo Diafragma pélvico y periné

arterias pudendas externas, ramas de los vasos femorales. c) ENDOMETRIOSIS. ¿Qué es la Endometriosis? Es una afección ginecológica frecuente en la que el tejido endometrial emerge fuera de la cavidad uterina. La endometriosis se ve más como una enfermedad sistémica, con los implantes de endometrio que conducen a una respuesta inflamatoria. Endometrio : capa de tejido que recubre el interior del útero y que, en caso de embarazo, acogerá y alimentará al embrión. Si el óvulo no se fecunda, lo normal es que el endometrio se desprenda. Prevalencia Mayor prevalencia en mujeres nulíparas, con antecedentes familiares de la enfermedad y con menarquia temprana.

  • estimada del 10% al 15% en mujeres en edad reproductiva.. Mayor prevalencia en
  • mujeres nulíparas,
  • con antecedentes familiares de la enfermedad
  • con menarquia temprana Origen o fisiopatología. Teoría de la menstruación retrógrada: el tejido endometrial se desprende durante la menstruación y refluye hacia las trompas de Falopio, implantándose en la cavidad pélvica. Clasificación. Las lesiones endometriosicas se subdividen morfológicamente en:
  • Blanca
  • Rojas
  • Negras La endometriosis se clasifica en: Etapas:
  • I (mínima).
  • II (leve).
  • III(moderada).
  • IV (intensa o grave). Valoración física De manera predominante, la endometriosis se limita a la pelvis y a menudo faltan señales visuales. Las excepciones incluyen cuando se encuentra dentro de una episiotomía u otro tipo de cicatriz quirúrgica. Historia clínica Gracias a la captura de los antecedentes heredó familiares cobra importancia de alta incidencia de endometriosis en familiares cercanas a las pacientes afectadas. Ultrasonido transvaginal Es un examen utilizado para ver el útero, los ovarios, las trompas, el cuello uterino y el área pélvica de la mujer. Trasvaginal significa de un lado a otro o a través de la vagina. La sonda de la ecografía se colocará dentro de la vagina durante el examen. Laparoscópica pélvica Es una cirugía para examinar órganos pélvicos, mediante el uso de un instrumento de visualización llamado laparoscopio. La cirugía también se usa para tratar ciertas enfermedades de los órganos pélvicos. Las lesiones tienen color variable y pueden ser rojas(rojo vivo, rosado o claro); blancas (blanco o pardo amarillento) o negras (negras o negro azuloso). Las lesiones blancas y rojas muy a menudo guardan relación con los hallazgos histológicos característicos de la endometriosis. Estudios de laboratorio. Biometria hemática. Determina la presencia de anemia o alguna causa infecciosa que estuviese generando una alteración menstrual CA-125: Es un marcador poco específico para tumores de ovario, en el cual se ve incrementado en la endometriosis. Histopatología (definitivo) Este estudio determina la presencia de epitelio endometrial, glándulas endometriales y macrófagos con hemosiderina

Diagnóstico diferencial.

  • Sx de congestión pélvica
  • Enf Pélvica inflamatoria
  • Salpingitis
  • Embarazo ectópico crónico
  • Dismenorrea atípica
  • Adenomiosis
  • Miomatosis Condiciones no ginecológicas
  • Tumores vesicales
  • Cáncer de colon
  • Síndrome de colon
  • irritable
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Alteraciones musculoesqueléticas Tratamiento Farmacológico. Si el dolor es muy intenso y no se desea la anticoncepción, debe elegirse el tratamiento médico, el cual se basa en atrofiar el endometrio ectópico y disminuir la inflamación relacionada con la enfermedad. Con tratamiento empírico, si uno o varios fármacos iniciales no son efectivos, se indica laparoscopia diagnóstica o el cambio de medicación 1 LINEA AINES.
  • Ibuprofeno 400 mg c/4-6 hrs.
  • Naproxeno sódico 500mg continuar con 250 mg cada 6/8hrs
  • Naproxeno sodico 550mg y continuar 275mg c/6-8hrs Ketoprofeno: 50mg c/6-8hrs 2 LINEA Hormonales.
  • Anticonceptivos orales
  • Danazol
  • Gestrinona
  • Acetato de medroxiprogesterona
  • Agonistas de la GnRH (durante 3 a 6 meses)
  • Inhibidores de aromatasa: letrozole
  • Dispositivo intrauterino con levonorgestrel. 3 LÍNEA Anticonceptivos hormonales combinados: Progestágenos
    • Acetato de medroxiprogesterona dosis orales que varían de 20–100 mg al día. El acetato de noretindrona es un progestágeno sintético de 19-nortestosterona.
    • Dosis oral inicial de 5 mg al día, con incrementos de 2.5 mg cada día hasta la amenorrea o alcanzar la dosis máxima de 20 mg diarios.
    • Otra opción es aplicar medroxiprogesterona por vía intramuscular en la presentación de depósito en dosis de 150 mg cada tres meses. El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel administra levonorgestrel directo al endometrio y está aprobado para su uso hasta por cinco años. El acetato de leuprolida (Lupron Depot®) en dosis mensuales de 3.75 mg o dosis trimestrales de 11.25 mg, ambos por aplicación IM. La goserelina administrada a razón de 3.6 mg cada mes o 10.8 mg en forma trimestral por depósito subcutáneo; La triptorelina en dosis mensuales de 3.75 mg en inyección IM la nafarelina en régimen de 200 mg dos veces al día por nebulización nasal. Andrógenos El danazol promueve la atrofia de las lesiones endometriales vía oral en dosis de 200 mg tres veces al día es superior al placebo para disminuir el tamaño de los implantes endometriales y los síntomas de dolor pélvico después de seis meses de tratamiento. La gestrinona es un antiprogestacional que se utiliza en Europa contra la endometriosis; posee efectos anti progestacionales, anti estrogénicos y androgénicos. Se puede administrar como dosis oral de 2.5 mg dos veces por semana. Tratamiento quirúrgico. o Laparoscopia con ablación de la inervación uterina: ligamentos útero-sacros o Neurectomía presacra o Ablación de las lesiones endometriósicas o Histerectomía total abdominal con o sin salpingo-ooforectomía bilateral
  1. Niveles normales de CA125: <35 UI/mL
  2. Clasificacion de miomas FIGO: SEMESTRE PASADO 2023 Cuales son los músculos pubococcigeos
  • M ileococcigeo
  • M pubococcigeo
  • M puborrectal Capas del útero y endometrio
  • Endometrio
  1. Compacta
  2. Esponjosa
  3. Basal
  • Miometrio
  • Perimetrio Tipos de pelvis y sus medidas
  • Ginecoide : El diámetro transverso I2 cm mayor que el antoeroposterior 11cm
  • Androide : Estrecho inferior muy disminuido <10 cm. Diámetros transverso y anteroposterior adecuados.
  • Antropoide : En su estrecho superior el diámetro anteroposterior es >12 cm. Estrecho inferior disminuido 10cm.
  • Platipeloide : Diámetro trasverso 12 cm y anteroposterior 10 cm. Fases del ciclo menstrual
  • Fase folicular.
  • Fase lutea. Grados de endometriosis Tx de dismenorrea b) Anticonceptivos hormonales
  • Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.
  • medroxiprogesterona: 2,5-10mg diarios
  • etinilestradiol y desogestrel: 15 mg diarios
  • Nifedipino: 20 mg hasta 2 veces al dia Qué es menopausia : cese permanente de la menstruación, determinado de manera retrospectiva después de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas Edad de menopausia : 45-55 años Clasificación del SUA

Que fija del ovario:

  • Ligamento lumboovarico.
  • Ligamento uterovarico
  • Mesoovario Cuando ocurre la ovulación: ocurre cerca de 14 días antes del inicio del siguiente período menstrual. Cuales son las hormonas en mujeres:
  • Hormona liberadora de gonadotropina
  • FSH
  • LH
  • Estrogenos
  • Progesterona