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Una detallada descripción de la metaplasia escamosa del epitelio cervical, incluyendo su definición, causas, efectos y procesos de reparación. Se explica cómo las áreas de epitelio columnar son reemplazadas por epitelio escamoso y se discuten las diferentes teorías sobre el proceso de reparación. Además, se analizan las diferencias entre el epitelio escamoso y el columnar, así como las alteraciones que pueden ocurrir en ambos tipos de epitelio. El documento también incluye imágenes microscópicas para ilustrar los diferentes estados del epitelio cervical.
Tipo: Apuntes
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DINÁMICA DE LA REPARACION CERVICAL UTERINA CON ESPECIAL ATENCION A SU ULTRAESTRUCTURA
Autor RICARDO JOSE OROZCO BARAHONA.
Diricida por PROF. DR. O. MANUEL ESCUDERO FERNANDEZ. Catedrático de Obstetricia y Ginecologfa de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. DR. O. VICENTE FIJRIO BACETE. Profesor Asociado del Departamento de Anatomí a Patológica (Cátedra ProfL J. Fariña). Facultad de Medicina de la U.C.M.
Madrid, Febrero de 1993.
INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS DON MANUEL ESCUDERO FERNANDEZ,CATEDRATICO-DIRECTOR DEL DEPARTAMEN- TO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGíA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE Y D.VICENTE FURIa BACETE PROFESOR ASOCIAEO DEL DEPARTAMENTO DE ANATOMíA PATOLOGICA DE LA FACULTAD DE MEDICfl~ DE LA UNVIERSIDAD COMPLUTENSE,
CERTIFICAN; Que el trabajo titulado “DINAMICA DE LA REPARACION CERVICAL UTERINA CON ESPECIAL ATENCION A SU ULTRAESTRUCTURA”ha si- do realizado bajo la dirección del Prof.M.Escudero y Prof. y Prof. V.Furió y reune las condiciones necesarLas para optar al Grado de Doctor. (^) V.~ BP
EL TUTOR (2)
A
7,O—Y Fdo.Prof.Vicent NIF: 51562232—G
1 Escudero
INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO
REUNIDA LA COMISION PERMANENTE DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGíA , ACUERDA INFORMAR FAVORABLE- MENTE LA PRESENTACION DEL TRABAJO TITULADO “DINAMICA DE LA REPARACION CERVICAL UTERINA CON ESPECIAL ATENCION A SU UL- TRAESTRUCTUPA”, PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR.
Fecha reunión Consejo Departamento 19/1/
El Director del ento
Fdo9rof.M. Escuder
FACULTAD^ CATEDRATICA DE MEDIC[NA-^ DE^ ANArOMIAUNIVERSIDAD^ PATOLOG~CA COMPLUTENSE^ PLAZAMOSPITAL^ DE^ CRISTO^ UNIVERSITARIO^ REY^ 5.^ N.^ DEZSO4O^ SAN^ CARLOSMADRID
DORA JULIANA FARIRA GONZALEZ, CATEDRATICA DE ANATOMíA PATOLOGICA DE LA FACULTAD DE UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID.
DEL DEPARTAMENTO MEDICINA DE LA
CERTIFICA: Que el trabajo de D. RICARDO OROZCO BARAHONA, titulado: “DINAMICA DE LA REPARACION CERVICAL UTERINA CON ESPECIAL ATENCION A SU ULTRAESTRUCTURA, dirigido por el Prof. Vicente Furió Bacete y parcialmente realizado en el Servicio de Anatomia Patológica que se encuentra bajo mi dirección, reune las condiciones necesarias para ser defendido cono Tesis doctoral ante el Tribunal correspondiente.
6ZAAA-I’4- X•
Madrid, 19 de enero de 1993.
MADRID, 1993.
La realización de esta Tesis Doctoral ha sido el resultado de la colaboración y aportación de conocimientos cientfficos y técnicos de muchas personas que han sabido transmitir-me su experiencia y contribuir con gran acierto a la culminación de la misma. Por esto, quiero destacar y con gran afecto la labor de cada uno de ellos: A los Profs. PC Escudero Fernández y J. Fariña González, Catedráticos y Jefes de los Departamentos de Obstetricia y Ginecología y de Anatomía Patológica respectivamente, quiero expresar ml más sincero agradecimiento por haberme facilitado su apoyo y colaboración para el desarrollo de esta Tesis. Al Prof. F. Sánchez Alonso, doy las gracias porque en su momento supo atenderme y proporcionarme la idea que ha servido de base y que dió lugar a la realización de este trabajo. Al Dr. y. Furió Bacete, Profesor Asociado de Anatomía Patológica, Jefe de la Sección de Microscopia Electrónica y corresponsable de la Sección de Patología Ginecológica y Mamaria del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de San Carlos, quién me aceptó, y desde un primer momento me dedicó todo su tiempo y con enorme paciencia supo transmitirme sus conocimientos, consejos y brindarme su apoyo, colaboración y amistad> siendo la persona que ha hecho posible la conclusión de esta Tesis. A los Profs. A. Aguilar OlivAn y A. Pelayo Alarcón quiero expresar mi gratitud por haber facilitado en todo momento la recopilación de material para la realización de este proyecto. A la Srta. DI Ramona Bustos, Técnico Titulado de Laboratorio de Anatomía Patológica, de la Sección de Microscopia Electrónica del Hospital Universitario de San Carlos por su entera dedicación en la elaboración de todo el trabajo técnico de esta Tesis.
Fischel en 1880 (1) demostró la existencia de epitelio cilíndrico revistiendo el ectocérvix, circunstancia que consideró una anomalía congénita, a la que denoniinó ‘erosión congénita”. Por otro lado, Willlams, también en 1880 (2), postuló que el epitelio cilíndrico glandular al proliferar llega a desplazar en sentido caudal y por fuera del orificio cervical externo al epitelio escamoso. Más adelante Meyer, en 1910 (3), denominó seudoerosión a la existencia de epitelio cilíndrico en el ectocérvix y consideró que era el resultado de una inflamación del cuello, que por producir un aumento de la secreción, daba lugar a una maceración, destrucción y desprendimiento del epitelio escamoso, que es posteriormente sustituido por epitelio cilíndrico. La historia de la anatomía microscópica del útero se desarrolló de una manera muy rápida en comparación con la anatomía macroscópica. Así, Diercks, en 1927 es el primero que puso en evidencia los cambios cíclicos que se producen en el epitelio vaginal de la mujer, observando que dependerían del ciclo menstrual y llegando a demostrar que el crecimiento de este epitelio estaba relacionado con la foliculina (4). En 1958, Schneppenheim y cols. (5) demostraron que en la recién nacida y en la mujer adulta el epitelio glandular está frecuentemente situado en el ectocérvix por fuera del orificio cervical externo, y que dicho fenómeno se produce por un aumento del volumen del cérvlx inducido por el estímulo de las hormonas ováricas y placentarias maternas en el caso de la recién nacida. Estos autores demostraron además que en la época prepuberal la unión escamo—columnar, estaba situada en pleno conducto endocervical o en las cercanías del orificio cervical externo, fenómeno que se produciría como resultado de la disminución o retracción del volumen del cérvix (Eig. 1).
condiciones de normalidad, puede tener una localización variable, que depende de modo fundamental de la edad (Flg. 1), y, precisamente esta circunstancia explicaría los hallazgos de Schneppenheim y cols. (5); Coppleson y cols. (11) y Cro<npton (12), que demostraron que en la posmenopausia, la atrofia que llega a experimentar el cuello uterina va a dar lugar a un ascenso de la unión escamo—cilíndrica por encima del orificio cervical externo, estando el ectocérvlx totalmente revestido por epitelio escamoso en la gran mayoría de los casos. El desarrollo del conocimiento de la morfología microscópica del cérvix no solo tuvo gran importancia en el campo de la anatomía, sino que pronto empezaron a aplicar-se estos conocimientos en la oncología del tracto genital femenino, en unión de los datos que aportaban la aplicación de nuevas técnicas. De esta forma fueron estableciéndose las pautas y los métodos diagnósticos más eficaces para la detección precoz del cáncer genital femenino. En este sentido, fueron fundamentales la introducción de la colposcopia por Hinselmann en 1924, la prueba del lugol por Schiller en 1928, y el estudio de las células vaginales por Papanicolaou en 1933. Los diferentes métodos han servido para conocer la estructura de la unión escamo—columnar normal y sus alteraciones “reparativas”, reactivas, preneoplásicas y neoplásicas. El estudio de la ultraestructura a través del microscopio electrónico para intentar encontrar las alteraciones intracelulares que llegan a producirse en estas circunstancias aportan datos de gran valor para el conocimiento íntimo del cáncer genital femenino. Estos métodos de estudio han servido para conocer la estructura a nivel óptico de estas células, a esto se ha añadido el estudio a través del microscopio eléctronico para intentar encontrar las alteraciones subcelulares que llegan a producir-se. Los primeros estudios electroniicroscóplcos que se realizaron en el cérvlx uterino fueron aportados por Albertini y cols. (13) que en 1955 publicaron sus hallazgos sobre el epitelio poliestratificado normal y
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canceroso. Posteriormente diversos autores han publicado estudio sobre el epitelio normal y neoplásico (4,14,15,16,11,18).
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órgano. La posterior cavidad uterina que deriva de los segmentos pares de los conductos paramesonéfricos situados medialmente respecto a su punto de contacto con el ligamento inguinal del riMn primitivo, reclama para si primeramente sólo un tercio de la longitud total. Esta proporción es de 1:2 entre el cuerpo y el cuello y no se altera hasta poco antes de la pubertad al formar-se la verdadera reglón fúndica de la cavidad del cuerpo. De la porción caudal del canal útero-vaginal proceden las cuartas quintas partes craneales de la vagina. Durante el tercer mes, la cavidad uterina se completa desde el fondo uterino hasta la vagina.
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de la vagina por un tejido conjuntivo laxo; su cara posterior está cubierta por peritoneo y se encuentra relacionado con el fondo de saco de Douglas y con el recto; sus caras laterales en su extremo superior están en contacto con el tejido conjuntivo de los ligamentos anchos y su extremo inferior está relacionado con el tejido conjuntivo y muscular liso del espacio pelvi—rectal superior, a su nivel se cruzan la arteria uterina y el uréter. De los bordes laterales del cuello, se desprenden hacia atrás los ligamentos útero—sacros. La porción vaginal, es la inferior y hace prominencia en la vagina. Su extremo inferior viene a constituir el orificio cervical externo que se conoce también como “hocico de tenca” o “portio”. El conducto cervical mide 2,5 a 3 cm. de longitud, se comunica hacia arriba con la cavidad uterina por el orificio cervical interno y por abajo con la vagina a través del orificio cervical externo. El orificio cervical externo ofrece una configuración variable, dependiendo fundamentalmente de la edad y paridad. Así, en la mujer nulípara suele ser circular y de pequeño diámetro, unos 3 mm. o menor, y está provisto de dos labios, anterior y posterior. El labio anterior es la porción situada por delante del orificio y el labio posterior la situada por detrás de dicho orificio. El labio anterior es más grueso y desciende más que el labio posterior. En la multípara el orificio puede ser irregular con sus bordes más o menos sinuoso o lineal en sentido transversal. Vasos sanguíneos: La Irrigación sanguínea del cérvix uterino procede principalmente de la arteria uterina, rama de la hipogástrica. La arteria uterina después de descender un corto trayecto va a penetrar en la base del ligamento ancho, y, cruzando por encima del uréter alcanza el istmo uterino en su borde lateral. Antes de llegar a la porción supravaginal del cuello, la arteria uterina, se divide en dos ramas, cervico—vaginal que va a irrigar la porción inferior del cuello y la parte
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a uno y otro lado del cuello, con los vasos linfáticos del cuello y con los vasos descendentes del cuerpo uterino, para formar una vía común, que siguiendo el parametrio y encontrando a dicho nivel el ganglio uretérico y otros pequeños de topografía y números inconstantes, desemboca ramificándose en el grupo de ganglios lliacos externos y en el de los Ilíacos internos o hipogástricos. El grupo de ganglios iliaco externo está representado por cuatro o cinco ganglios situados entre la iliaca externa y el uréter. El grupo de ganglios de la iliaca Interna lo constitutyen algunos ganglios situados en la salida de las ramas de la iliaca interna. Una pequeña parte de los linfáticos del cuello uterino siguen hacia atrás por los ligamentos útero—sacros, para desembocar en los ganglios sacros laterales y medios. Por tanto, los grupos ganglionares iliaco externo, iliaco interno y el sacro van a formar la primera línea defensiva linfática del cuello. Los vasos eferentes de estos grupos ganglionares van a desembocar en los ganglios iliacos primitivos para formar la segunda estación defensiva, y más arriba, los ganglios lumbares, aórticos y celiacos constituyen la tercera línea defensiva. Inervación del cérvlx: La inervación del cérvix está principalmente limitada al endocérvix y a la porción profunda del exocérvix (23), siendo esta distribución la responsable de la relativa insensibilidad al dolor de la portio vaginal (24). La inervación del cuello uterino corresponde al sistema neurovegetativo periférico, a través del sistema simpático y parasimpático. Los nervios uterinos simpáticos proceden principalmente de la parte pélvica del simpático, cuya cadena ganglionar se extiende desde el disco intervertebral lumbosacro hasta la base del coxis. A partir de la cadena ganglionar, hay fibras que se van a incorporar al nervio espinal correspondiente, y fibras que configuran los ramos viscerales. Además, estas cadenas ganglionares son lugar de iniciación de escasas fibras post—gangliónicas, Que serán las encargadas de la inervación
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vásculo—arterial genital y de otras fibras pre—gangliónicas que inervaran al útero en mucha mayor proporción. Las ramas viscerales que derivan de los ganglios simpáticos sacros, envían sus prolongaciones, v¶a nervio o plexo hipogástrico superior, y, después de un corto trayecto, se van a convertir en dos cordones para constituir los nervios hipogástricos inferiores o plexo hipogástrico inferior (plexo bifurcado), cuyas fibras se incorporarán en la región latero—cervical al plexo de Frankenhauser (plexo pélvico). El plexo hipogástrico inferior va a vehicular la mayoría de las fibras sensitivas pertenecientes a las vísceras pelvianas genito—urinarias. Las fibras parasimpáticas proceden de los pares sacros 2Q, 3Q y 4Q, y constituyen a ambos lados una estructura multicordonal que se denomina nervio pélvico o sacro que es el que va a aportar el estimulo parasimpático uterino, vasodilatador para genitales externos y cuerpos cavernosos y, además proporciona inervación parasimpática al correspondiente segmento intestinal comprendido entre la válvula ileo—cecal y recto. El plexo de Frankenhauser (plexo pélvico), es el lugar de convergencia de las fibras destinadas a la inervación autónoma, tanto simpática como parasimpática de todas las vísceras pélvicas, siendo también lugar de paso de las fibras sensitivas. Se localiza en la mujer en el parametrio, paraproctio y paracistio de ambos lados.
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