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344 SISTEMA BILIAR
2. C Á LCULOS BILIARES
Los cálculos biliares, especialmente los de la vesícula
biliar, son frecuentes en la mayor parte de los grupos de
población occidentales. A pesar de que en su mayoría
carecen de una significación clínica real, se pueden acom-
pañar de un variado espectro de cuadros sintomáticos y
de complicaciones, por lo que es necesario su diagnóstico.
2.1 Colelitiasis
(Figuras 2.1.1-2.1.4)
CARACTER Í STICAS CL Í NICAS
● Los c á lculos biliares son muy frecuentes, afectan a
aproximadamente al 10% de la població n adulta y
muestran un aumento de su prevalencia con la edad;
las mujeres presentan un riesgo dos a tres veces mayor
de presentar c á lculos biliares.
● Otros factores de riesgo son los siguientes: obesidad,
hem ó lisis, disminució n rá pida del peso corporal, nutri-
ci ó n parenteral total, resecció n o enfermedad ileales
(p. ej., enfermedad de Crohn), embarazo, ciertos medi-
camentos (p. ej., estr ó genos) y factores gen é ticos.
● La mayor parte de los cálculos está constituida princi-
palmente por colesterol; los cálculos de pigmento se aso-
cian a trastornos hemolíticos (los de coloración negra) o
a colangitis ascendente (los de coloración marrón).
● La mayor parte de los pacientes es asintomática; el cólico
biliar se suele manifestar en forma de un cuadro de dolor
posprandial en el cuadrante superior derecho que se inicia
gradualmente, tiene un carácter estable y dura varias horas.
● Las pruebas analí ticas son generalmente normales a
menos que exista alguna complicació n como colecisti-
tis, coledocolitiasis o colangitis.
● No suele ser necesario el tratamiento, a menos que
haya sintomatolog í a recurrente o complicaciones.
CARACTER Í STICAS EN LOS ESTUDIOS DE IMAGEN
● La ecografía es la modalidad de imagen de elección; los
cálculos biliares son ecogénicos, causan sombras acús-
ticas posteriores y se desplazan con las modificaciones
en la postura del paciente (a menos que estén retenidos).
● Si la vesí cula biliar aparece completamente ocupada
por un cá lculo de gran tamañ o o por cá lculos mú l-
tiples, se puede observar un « complejo parietal eco-
sombra » (signo WES, wall-echo-shadow ).
A B C
FIGURA 1.5.5 P ó lipos en la ves í cula biliar. La imagen de TC con contraste (A) muestra una lesi ó n con densidad de tejidos blandos (punta de flecha) en la proximidad del cuello de la ves í cula biliar. La imagen longitudinal obtenida en bipedestaci ó n y correspondiente a una ecografí a subsiguiente (B) muestra un p ólipo homogé neo, inmó vil y sin sombra, de 1 cm y con densidad de tejidos blandos, que finalmente correspondi ó a un adenoma. La imagen de ecograf í a (C) obtenida en un paciente distinto muestra una lesi ó n fija de 3 mm en la ves í cula biliar (punta de flecha) que corresponde a un peque ño pó lipo de colesterol.
A B C
FIGURA 1.5.6 Melanoma primario del tracto biliar. La imagen de ecograf í a (A) muestra una marcada dilataci ó n del conducto hep ático comú n debida a una masa ecog énica heterogé nea y con densidad de tejidos blandos (calibradores). Las im á genes correspondientes de TC con contraste ( B y C ) muestran una dilataci ó n ductal biliar intrahep á tica proximal a la masa intraductal que capta contraste y que presenta densidad de tejidos blandos ( C, punta de flecha ).
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COLELITIASIS 345
● La detecció n radioló gica requiere la existencia de un
componente calcificado importante que tan s ó lo se
observa en alrededor del 15% de los casos.
● La TC tiene un grado de sensibilidad menor que la
ecograf í a, pero es mucho má s sensible que la radio-
graf í a convencional; la atenuació n del cá lculo puede
ser inferior, superior o igual a la densidad lí quida y a
menudo tiene un car ácter mixto.
● Los cá lculos biliares aparecen generalmente en forma
de defectos con vac í o de se ñ al en la RM.
● Los cálculos aparecen en forma de defectos de relle-
no translúcidos en la colangiografía y en la colecis-
tografía oral (que en la actualidad no se realiza casi
nunca).
● El barro biliar puede aparecer en la ecografí a en forma
de restos sin sombra en las zonas declive; en ocasiones
muestran un aspecto de tumefacci ó n.
● En la TC se pueden identificar los cá lculos biliares per-
didos en el curso de la colecistectom í a laparosc ópica.
D E F
A B C
FIGURA 2.1.1 Aspecto ecográfico de la colelitiasis. Las imágenes de ecografía transabdominal ( A a C ) obtenidas en tres pacientes distintos muestran un único cálculo grande, ecogénico y con sombra ( A ), además de múltiples cálculos pequeños ( B y C ). La imagen de ecografía transabdominal ( D ) obtenida en un cuarto paciente muestra el complejo pared-eco-sombra (signo WES) debido a un único cálculo de gran tamaño, con una capa ecogénica alternante correspondiente a la pared de la vesícula biliar, una capa hipoecoica correspondiente a una fina capa de bilis y una capa de sombra ecogénica correspondiente al cálculo en sí mismo. Las imágenes de EGE ( E y F ) correspondientes a dos pacientes distintos muestran un cálculo ecogénico solitario en un caso ( E ) y múltiples cálculos ecogénicos con sombra ( F, flechas ) adyacentes a una zona de barro biliar tumefacto y sin sombra en otro caso ( F ).
A B C
FIGURA 2.1.2 Colelitiasis en la TC. Las imágenes de TC ( A a C ) correspondientes a tres pacientes distintos muestran una colelitiasis con calcificación en ribete (A), aspecto calcificado laminar (B) y una calcificación densa con calcificación precoz en la pared de la vesícula biliar (C). Contin ú a en la p ágina siguiente
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COLEDOCOLITIASIS 347
2.2 Coledocolitiasis
(Figuras 2.2.1-2.2.5)
CARACTER Í STICAS CL Í NICAS
● La coledocolitiasis es la presencia de cá lculos en el
interior del col é doco.
● Aunque generalmente se asocia a colelitiasis, puede
originarse de novo o tras una colecistectom í a.
● Muestra coledocolitiasis aproximadamente el 15% de
los pacientes con colelitiasis; en el conjunto de pacien-
tes con coledocolitiasis, el 95% presenta o ha presen-
tado colelitiasis.
● Los síntomas dependen generalmente del grado de obs-
trucción y van desde los cuadros asintomáticos a los cua-
dros de marcada obstrucción con dolor agudo e ictericia.
● A diferencia de la colelitiasis, está justificada la cirugí a
para la eliminaci ó n de los c á lculos incluso en los cua-
dros asintomá ticos de cá lculos en el colé doco debido a
las posibles complicaciones como pancreatitis y colan-
gitis ascendente (v. secci ó n 3.3).
● Las estenosis, la estasis y las infecciones son factores
de riesgo.
CARACTER Í STICAS EN LOS ESTUDIOS DE IMAGEN
● La ecografí a es a menudo el estudio de imagen inicial
y la observació n de dilatació n de los conductos biliares
constituye un hallazgo sugestivo; la fibrosis ductal se
puede acompañ ar de un tamañ o normal del colé doco
en hasta el 25% de los pacientes con coledocolitiasis.
● La ecografí a permite detectar la mayor parte de los
c á lculos ductales con uso de las té cnicas de imagen
actuales; la visualizació n de los cá lculos en el colé doco
puede ser má s difí cil debido a la superposició n de aire
intestinal.
● La sensibilidad de la detecció n mediante TC depende
de la composició n del cá lculo y del grado de dilatació n
ductal; la presencia de una semiluna de bilis perfilando
un cá lculo en el colé doco suele ser un hallazgo de
utilidad.
● La colangiografí a con CPRM tiene una gran sensibi-
lidad ( 85%) respecto a los c á lculos ductales, pero
puede pasar por alto los cá lculos má s pequeñ os; la
ecograf ía tambié n es muy sensible (95%) y permite
la detecció n de los c á lculos ductales pequeñ os y del
barro biliar, ademá s de que representa una alternativa
de cará cter menos invasor para la evaluació n ductal,
en comparaci ó n con la CPRE y con la CTPC.
● La CPRE y la CTPC presentan un elevado grado de
sensibilidad (95%) y tambié n tienen un valor tera-
p é utico debido a que permiten la eliminació n de los
c á lculos y el drenaje del á rbol biliar; la CTPC se suele
llevar a cabo tras el fracaso de la CPRE.
● La observació n de una papila protruyente significa a
menudo la retenció n de cá lculos en la parte distal del
col édoco; segú n cual sea la causa subyacente, los cá l-
culos pueden tener una coloració n amarillenta/verdosa
(c á lculos de colesterol) o un aspecto pigmentado (cá l-
culos de coloraci ó n negra o marr ón).
A B C
FIGURA 2.2.1 Coledocolitiasis. La imagen de CPRM (A) muestra m ú ltiples defectos de relleno con se ñ al baja en el col é doco distal, con una dilataci ó n ductal proximal de intensidad moderada. La imagen de RM transversal potenciada en T2 (B) demuestra uno de los c á lculos en forma de una se ñ al de vac í o redondeada en el interior del col édoco dilatado (punta de flecha). La CPRE (C) demuestra el c á lculo de mayor tama ñ o. Todos los c á lculos fueron extra í dos con buenos resultados durante el procedimiento. Contin ú a en la p ágina siguiente
348 SISTEMA BILIAR
D
G H
E F
I
FIGURA 2.2.1 (Continuación) Coledocolitiasis. La imagen de ecografía transabdominal (D) obtenida en un segundo paciente muestra un colédoco moderadamente dilatado (calibradores) asociado a un cálculo con sombra ecogénica. La imagen de CPRM (E) obtenida en un tercer paciente demuestra la dilataci ó n masiva del á rbol biliar proximal a una zona de interrupci ó n s úbita del conducto con un defecto de relleno redondeado y con escasa se ñ al en el col é doco distal. La imagen de CTPC (F) tras el fracaso de la CPRE confirma la presencia de un cá lculo mó vil de 15 mm. La imagen de CPRM (G) obtenida en un cuarto paciente muestra dos defectos de relleno con escasa se ñ al en el col édoco distal. Tambié n se pueden observar c á lculos biliares y un gran quiste hep á tico. Las im ágenes radioló gica (H) y endosc ópica (I) obtenidas durante la CPRE realizada a pacientes distintos muestran c á lculos en el col é doco que fueron detectados y posteriormente extraí dos mediante una cesta biliar.
A B C
FIGURA 2.2.2 Coledocolitiasis. Las im ágenes radioló gica (A) y endosc ópica (B) obtenidas durante la CPRE con extracci ón de los c á lculos muestran numerosos c á lculos poligonales y peque ñ os. El color verde sugiere c á lculos de colesterol. La imagen de EGE (C) obtenida en un segundo paciente muestra la presencia de barro biliar poco definido y sin sombra en un col édoco dilatado.
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350 SISTEMA BILIAR
A B C
D E F G
FIGURA 2.2.4 Coledocolitiasis asintom á tica. La imagen de EGE (A) muestra un c álculo ecogé nico, con sombra y de 3 mm de longitud localizado en el col é doco y detectado incidentalmente. Las im á genes de TC transversal (B) y sagital (C) sin contraste obtenidas en la colonograf í a con TC muestran un c á lculo en el col é doco detectado de manera incidental. Las im ágenes de TC con contraste ( D y E ) obtenidas en un tercer paciente muestran m ú ltiples c á lculos grandes con densidad de tejidos blandos (puntas de flecha) rodeados por una fina capa de bilis, en lo que constituy ó un hallazgo incidental no sospechado. La concentraci ón sé rica de bilirrubina era normal. La coledocolitiasis se confirm ó en la ecograf í a ( F, punta de flecha ) y en la CPRE (G).
A B
FIGURA 2.2.5 Papilas protruyentes por c á lculos en el col édoco distal. Las im á genes endoscó picas obtenidas en la CPRE muestran una papila protruyente (A) debido a un c á lculo pigmentado de gran tama ñ o (B).
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S Í NDROME DE MIRIZZI 351
2.3 S í ndrome de Mirizzi
(Figuras 2.3.1-2.3.3)
CARACTER Í STICAS CL Í NICAS
● El sí ndrome de Mirizzi es una complicaci ó n de la cole-
litiasis en la que la retenció n de un cá lculo en el cí stico
da lugar a la compresió n extrí nseca del conducto
hep á tico comú n, con obstrucció n biliar.
● En algunos casos el cá lculo puede dar lugar a una
f í stula hacia el col é doco, lo que complica la cirug í a.
● El conducto cí stico largo con inserció n baja y con una
cubierta externa compartida con el conducto hepá tico
com ú n es claramente un factor predisponente.
● El tratamiento requiere generalmente la colecistectomía
abierta, aunque también se ha aplicado como tratamiento
la endoprótesis endoscópica mediante laparoscopia.
CARACTER Í STICAS EN LOS ESTUDIOS DE IMAGEN
● La ecografí a puede demostrar el cá lculo retenido en la
regi ón del cuello de la vesí cula biliar y tambié n la dila-
taci ón proximal de los conductos biliares; tambié n es
dif í cil el diagn óstico especí fico mediante TC.
● La colangiografí a suele demostrar la estenosis excé n-
trica y de contornos lisos, así como la obstrucció n del
hep á tico comú n debido a la compresió n extrí nseca por
el c á lculo retenido en el conducto c ístico.
C D
FIGURA 2.2.5 (Continuaci ó n) Papilas protruyentes por c á lculos en el col édoco distal. Las im á genes endoscó picas obtenidas en la CPRE ( C y D ) correspondientes a un paciente con colangitis ascendente muestran una papila protruyente con drenaje de material purulento (C) y la eliminaci ó n subsiguiente de un gran c á lculo pigmentado de color marr ó n (D).
A B C
FIGURA 2.3.1 S í ndrome de Mirizzi. La imagen de ecograf í a (A) muestra un c á lculo laminado con sombra y dilataci ó n del á rbol biliar proximal, hallazgos sugestivos de un posible sí ndrome de Mirizzi o de una coledocolitiasis. El diagn ó stico de s índrome de Mirizzi se confirm ó en la colangiograf í a (B), en la que se demostr ó una estenosis exc é ntrica del conducto hep ático comú n debido a un gran c á lculo localizado en el conducto c í stico y que daba lugar a una obstrucci ó n biliar retr ó grada. La imagen de TC (C) tras la colocaci ó n de la endopr ó tesis muestra el denso c á lculo en el conducto c í stico (punta de flecha) adyacente al conducto hep á tico com ú n en el que se ha colocado una endopr ótesis (flecha).
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F Í STULAS BILIOENTÉ RICAS 353
A B C
FIGURA 2.4.1 Fístula colecistoduodenal. La imagen de ecografía (A) obtenida en un paciente con fístula colecistoduodenal muestra un foco ecogénico brillante con sombra posterior borrosa debida a neumobilia. La imagen de EGD (B) correspondiente a un segundo paciente demuestra directamente una f í stula colecistoduodenal. La imagen del TEGD con bario (C) correspondiente a otro paciente demuestra que el contraste oral se extiende a travé s de una f í stula colecistoduodenal rodeando un c á lculo de gran tama ño en la ves í cula biliar (puntas de flecha). En el yeyuno proximal se observa un c á lculo biliar ect ópico (asterisco) que da lugar a una obstrucci ó n parcial del intestino delgado ( «íleo biliar» ).
A B
FIGURA 2.4.2 Fístula colecistocólica. La radiografía correspondiente a la imagen de aire-contraste en el EB (A) muestra la presencia no sospechada de contraste extraluminal en el interior del árbol biliar (puntas de flecha). Se puede observar que el contraste da lugar a la opacificación del conducto cístico (flecha) y de la vesícula biliar. La radiografía oblicua (B) efectuada para definir la fístula colecistocólica muestra la presencia de bario en la vesícula biliar (asterisco) y de aire en los conductos biliares (puntas de flecha).
A B
FIGURA 2.4.3 F í stula coledocoduodenal. La imagen de EGD (A) obtenida en un paciente con colangitis recurrente muestra proyecciones endoluminales del conducto hep ático comú n y del conducto c í stico a trav é s de una comunicaci ón fistulosa con el bulbo duodenal. La gran comunicaci ó n se demuestra tambi é n en el TEGD con bario (B). Esta f í stula coledocoduodenal era de etiolog í a desconocida. Contin ú a en la p ágina siguiente
354 SISTEMA BILIAR
C D E
FIGURA 2.4.3 (Continuaci ó n) F í stula coledocoduodenal. La imagen de TC con contraste (C) obtenida en un paciente distinto muestra un gran absceso periduodenal (asterisco); en la endoscopia (D) se demostr ó que era debido a un c á lculo en el conducto com ú n que induc í a una erosi ó n directa hacia el duodeno. Se puede observar el drenaje de material purulento en el duodeno tras la eliminaci ó n del cá lculo (E).
A B C
FIGURA 2.4.4 Í leo por c á lculos biliares. La radiograf í a abdominal (A) muestra la tr í ada de Rigler con c á lculos biliares ect ó picos (flechas), neumobilia (puntas de flecha) y un patr ó n obstructivo de aire intestinal. Las im á genes de TC con contraste ( B y C ) correspondientes a un segundo paciente muestran el equivalente de la trí ada de Rigler en la TC, con burbujas de aire en la ves í cula biliar ( B, puntas de flecha) adyacentes a un gran c á lculo calcificado y con un ribete d é bil, y obstrucci ó n del intestino delgado secundaria a un segundo c á lculo ectó pico ( C, flecha ) en el interior del í leon distal. ( A de Pickhardt PJ, Bhalla S, Balfe DM: Acquired gastrointestinal fistulas: Classification, etiologies, and imaging evaluation. Radiology 2002;224:9-23. )
A B C
FIGURA 2.4.5 Í leo por c á lculos biliares. La radiograf í a abdominal (A) muestra c álculos biliares calcificados y con ribete en el cuadrante superior derecho y un c á lculo ect ó pico menos aparente pero de aspecto similar en el cuadrante inferior izquierdo (puntas de flecha). Tambi é n se observan calcificaciones vasculares, incluyendo un flebolito evidente en la proximidad del cá lculo ect ó pico. El patró n de aire intestinal parece no obstructivo. La composició n de im á genes correspondientes a la TC subsiguiente (B) muestra el c á lculo biliar ect ópico (flecha), neumobilia (que, vista retrospectivamente, tambié n se puede observar en la radiograf í a) y una marcada obstrucci ó n en el intestino delgado. Tambi é n se pueden observar los dem á s c á lculos biliares y la calcificaci ó n vascular que exist í an en la radiograf í a. La tr í ada de Rigler es mucho m á s obvia en la TC. El c á lculo biliar ect ópico obstructivo fue eliminado mediante enterotom í a (C). ( B de Pickhardt PJ, Bhalla S, Balfe DM: Acquired gastrointestinal fistulas: Classification, etiologies, and imaging evaluation. Radiology 2002;224:9-23. )
356 SISTEMA BILIAR
su diferenciació n respecto a los tumores malignos
tanto en los estudios de imagen como en la cirugí a es
a menudo dif í cil.
CARACTER Í STICAS EN LOS ESTUDIOS DE IMAGEN
● La ecografía es el estudio de imagen más apropiado como
método inicial; la tríada de colelitiasis, engrosamiento
parietal (3mm) y dolor inducido a la presión que se
ejerce con el transductor sobre la vesícula biliar (signo
ecográfico de Murphy) es generalmente diagnóstica.
● La TC tambi é n puede demostrar los hallazgos tí picos
de la colecistitis aguda, pero es má s ú til para la detec-
ci ó n de complicaciones como la colecistitis gangrenosa
o enfisematosa.
● Los hallazgos de engrosamiento parietal irregular y
colelitiasis obtenidos en los estudios de imagen reali-
zados a pacientes con colecistitis cr ó nica pueden ser
similares a los del carcinoma de la ves í cula biliar.
● La colecistitis sin cá lculos se manifiesta generalmente
en forma de una vesí cula biliar hidró pica con engro-
samiento parietal difuso; es frecuente observar barro
biliar luminal.
● Hay otras causas de engrosamiento de la pared de la
ves ícula biliar (p. ej., la inflamació n adyacente por una
hepatitis aguda) que pueden imitar una colecistitis.
● La colegammagrafía con análogos del ácido iminodia-
cético marcados con 99mTc demuestra la falta de visua-
lización de la vesícula biliar debido a obstrucción del
conducto cístico; esta prueba tiene una sensibilidad ele-
vada y una especificidad moderada para el diagnóstico.
● La colecistitis gangrenosa y la perforació n de la
ves ícula biliar se manifiestan en la ecografí a y la TC
mediante una discontinuidad mural acompañ ada de
acumulaciones loculadas de lí quido perivesicular y
de membranas intraluminales.
● La colecistitis enfisematosa presenta un aspecto eco-
g é nico con sombra borrosa (« sucia ») en la ecografí a,
y se puede confirmar en la TC (y en la radiografí a); la
acumulaci ón anó mala de aire se puede localizar en el
interior de la pared o en la luz.
● Las características de la colecistitis xantogranulomatosa
en los estudios de imagen consisten en engrosamiento
parietal irregular con bordes mal definidos, además de
acumulaciones quísticas intramurales o perihiliares.
A B C
FIGURA 3.1.1 Colecistitis aguda liti á sica. La imagen de TC con contraste (A) muestra un engrosamiento parietal difuso de la ves í cula biliar con edema intramural con atenuaci ó n baja, un c á lculo biliar laminar con atenuaci ó n baja y la infiltraci ó n del tejido adiposo perivesicular, datos todos ellos compatibles con colecistitis. Las proyecciones longitudinal (B) y transversal (C) de la ecograf í a demuestran el prominente engrosamiento parietal ( C, calibradores ), los c á lculos con sombra ecog é nica y el barro biliar sin sombra. El c á lculo con sombra retenido en el cuello de la ves í cula biliar ( B, flecha ) es la causa de la obstrucci ó n luminal. En este paciente exist í a el signo de Murphy ecogr á fico.
A B C
FIGURA 3.1.2 Colecistitis cr ónica litiá sica. La imagen transversal de la ecografí a a trav é s de la ves í cula biliar (A) muestra un engrosamiento parietal intenso de la ves í cula biliar superior a 2 cm (calibradores) en relaci ó n con un c á lculo de gran tama ño, con aparici ó n del complejo pared-eco-sombra (signo WES). Se consideró la posibilidad de un carcinoma de la vesí cula biliar dado el grado de engrosamiento parietal con densidad de tejidos blandos. Las im á genes de la TC con contraste ( B y C ) muestran el gran c á lculo calcificado y el engrosamiento irregular de la pared de la ves í cula biliar, incluyendo las alteraciones iniciales de la ves í cula en porcelana. Tras la colecistectom í a abierta se observ ó inflamaci ón cró nica sin tumor.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
COLECISTITIS 357
A B
FIGURA 3.1.3 Colecistitis acalculosa. La imagen de la ecograf í a de la ves í cula biliar (A) muestra un engrosamiento parietal intenso y difuso asociado a una luz dilatada y rellena de barro biliar. La composició n de im á genes correspondientes a la gammagraf í a hepatobiliar (B) no muestra signos de llenado de la vesí cula biliar, un hallazgo sensible aunque relativamente inespec í fico de la colecistitis acalculosa en los pacientes graves.
A B
FIGURA 3.1.4 Engrosamiento parietal difuso de la ves í cula biliar por hepatitis v írica aguda. Las im á genes de la ecograf í a (A) y de la TC (B) muestran un engrosamiento parietal difuso y masivo de la vesí cula biliar con un aspecto estriado en la ecograf í a. El edema intramural con atenuaci ó n baja existente bajo la mucosa que capta contraste en la TC se confunde a menudo con lí quido perivesicular. El grado de engrosamiento parietal difuso de la ves í cula biliar en la hepatitis v í rica aguda es a menudo muy evidente.
A B C
FIGURA 3.1.5 Colecistitis intravenosa. La imagen de TC con contraste (A) muestra engrosamiento de la pared de la ves í cula biliar con discontinuidad focal (flecha) y con aparici ó n de un absceso perivesicular. Se observa una importante inflamaci ón peritoneal en relaci ó n con la perforaci ó n. Las im á genes transversal (B) y coronal (C) de la TC realizada en un segundo paciente muestran otro caso de colecistitis gangrenosa con desestructuració n parietal focal y con infiltraci ó n del tejido adiposo adyacente.
