Grado de Fisioterapia
La Terapia de Espejo en la rehabilitación
el paciente amputado
utora: Hélène BANTI
niversidad de Zaragoza, Facultad de Ciencias de la Salud
urso 2012 - 2013
d
A
U
C
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AMPUTACION DE EXTREMIDADES, Resúmenes de Medicina
PDF DE EXTREMIDADES AMPUTADAS PARA UNIVERSIDAD
Tipo: Resúmenes
2012/2013
1 / 28
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Grado de Fisioterapia
La Terapia de Espejo en la rehabilitación
el paciente amputado
utora: Hélène BANTI
niversidad de Zaragoza, Facultad de Ciencias de la Salud
urso 2012 - 2013
d
A
U
C
ÍNDICE
- Resu men
- Introducción
- Objetivos
- Metodología
- Diseño de estudio
- Variables
- Valoración
- Caso
- Caso
- Plan de intervención Casos 1-2
- Caso
- Plan de intervención Caso
- Desarrollo
- Evolución y seguimiento
- Caso
- Caso
- Caso
- Discusión
- Evolución y seguimiento
- Conclusión
- Bibliografía
- Anexos
Se estima que el 50 o incluso 85% de los pacientes amputados sufren dolor de miembro fantasma (DMF) [3], aunque algunos estudios afirman que más del 90% lo sufre en algún momento tras la amputación [4]. Difiere del dolor en el muñón porque el paciente siente con precisión el dolor en la parte del cuerpo que ya no tiene. Se describe por primera vez en el siglo XVI, pero el nombre de DMF y la primera descripción clínica se atribuye a Silas Weir Mitchell en 1872 [5;7;8]. En los anexos I y II se exponen los factores de riesgo para sufrirlo [5].
En la mitad de los casos aparece en las 24 horas que siguen la intervención [6]. Existen dos picos de aparición: durante el primer mes postquirúrgico y al año de la amputación. Suele remitir lentamente de forma natural pero no siempre desaparece totalmente. Un estudio de Sherman et Al. afirma que más del 70% de los pacientes amputados que sienten DMF lo siguen sintiendo 25 años después de la amputación [8].
Tras considerarlo como una enfermedad psiquiátrica [5], a día de hoy las investigaciones apuntan a un origen neurológico. Se ha demostrado que la amputación da lugar a una serie de cambios en el sistema nervioso central que cursa con un proceso de reorganización cortical. Las diferentes partes del cuerpo tienen una representación sensitiva y motora en la corteza cerebral como se ve en el mapa somatotópico del cerebro humano (Fig. 1). A nivel cortical, el área que representa la parte amputada sufre una desaferenciación puesto que deja de recibir información de ésta. Al quedar desaferenciada, las áreas corticales adyacentes la invaden en la reorganización cortical, por lo cual recibe aferencias de otras partes del cuerpo de difícil interpretación (Fig.2) [9].
Figura 1. Mapa somatotópico: Esquema del mapa cortical en el cual se ven reflejadas las diferentes partes del cuerpo.
A. B. Figura 2. Reorganización cortical. Después de sufrir la amputación, la zona de la corteza sensitivomotora que representa el miembro amputado está desaferenciada (A) y las áreas adyacentes empiezan a invadirla en el proceso de reorganización cortical (B).
Figura 4 adaptada de [10]. Se observa en la tomografía, vista transversal y axial, cómo se activan de forma bilateral las áreas correspondientes a la mano cuando un paciente y una persona sana realizan un movimiento con la mano no afecta/izquierda y cuando lo hace mirando su reflejo en el espejo, como si fuese la amputada/derecha. Podemos ver cómo la reorganización cortical corresponde con un aumento del área que se activa al trabajar con la mano. Destaca que después del tratamiento con terapia de espejo, las áreas que se activan son más pequeñas. Esta imagen cerebral confirma que la terapia de espejo participa en disminuir el fenómeno de reorganización cortical.
Hoy en día existen muchas opciones terapéuticas para tratar al DMF: tratamiento farmacológico, técnicas no invasivas e incluso la cirugía (ver anexo III); sin embargo ninguna es realmente satisfactoria puesto que los resultados varían mucho de un paciente a otro [5;6;13;14].
OBJETIVOS
Disminuir o anular el Dolor de Miembro Fantasma en pacientes amputados haciendo uso de la terapia de espejo.
METODOLOGÍA
Diseño de estudio
Estudio de casos clínicos, de tipo longitudinal y prospectivo.
Variables
● Variable independiente
- El tratamiento con terapia de espejo.
● Variables dependientes
- El dolor - Variable organísmica de tipo cuantitativa discreta.
- El tiempo pasado sin tener dolor – Variable respuesta de tipo cuantitativa continua.
- El estado anímico – Variable organísmica de tipo cualitativa ordinal.
● Valoraciones de las variables dependientes Dolor. La valoración se realiza mediante la Escala de Likert [anexo IV]. Tiempo pasado sin dolor. Es la medición de la dimensión temporal del dolor. Se trata de una variable cuantitativa continua. Estado anímico. Es una variable cualitativa ordinal puesto que se le propone al paciente cuatro respuestas ordenadas, [anexo V]. Permite tener una valoración biopsicológica del paciente, poniendo de manifiesto la relación entre dolor y estado emocional del paciente.
En los casos 1 y 2 las mediciones de dichas variables se han realizado a diario.
Valoración
En la primera sesión se realiza la valoración del paciente para poder incluirlo en el estudio y se le explica en qué consiste la terapia de espejo.
Los criterios para incluir a los pacientes al estudio son:
- Amputación parcial o total de un miembro.
Figura 5. Caso 1. Paciente de 58 años con amputación supracondílea derecha.
Caso 2
Paciente de 51 años que sufre de diabetes Mellitus de tipo II, amputado a nivel infracondíleo el 27-12-2012 por una isquemia crónica de grado IV en el miembro inferior izquierdo (Fig.6). Sufre de pluripatología que influye mucho en su ánimo y el buen desarrollo del tratamiento, puesto que fue intervenido quirúrgicamente varias veces en cuatro meses (insuficiencia renal crónica, EPOC, con angioplastias y amputaciones…).
Sufrió DMF desde el momento de la amputación. Lo describía como un dolor eléctrico, continuo y que no disminuía en ningún momento e incluso aumentaba por la noche. Se encontraba mal de ánimo y pesimista.
El dolor se localizaba en el pie, sobre todo en el dorso, el empeine y el tobillo, aunque a veces lo sentía también en el tercio distal de la tibia. Refería que antes de la amputación estuvo varios meses con mucho dolor en los pies debido a la isquemia, que casi no le permitía caminar.
El paciente recibía medicación para el dolor: Lyrica®, Neurontin® y Nolotil®.
Se inició el tratamiento de terapia de espejo el día 22.01.2013, veintiséis días después de la amputación.
Figura 6. Caso 2. Paciente de 51 años con amputación infracondílea izquierda.
Plan de intervención con la terapia de espejo en amputación
de miembro inferior (Caso 1 y 2)
El plan de intervención consistió en una sesión de 15 minutos diaria de terapia de espejo, aunque cabe destacar que el paciente del caso 1, realizaba terapia de espejo en su casa por las tardes.
- Colocación del espejo perpendicular al cuerpo de manera que el paciente pueda ver el reflejo de su pierna no afectada en lugar de la pierna amputada (Fig. 7).
- Ejercicios de flexo-extensión de rodilla en cadena cinética abierta con la pierna sana, mirando la imagen del espejo. Da información propioceptivo-cinética al cerebro de que la pierna amputada se está moviendo.
- Golpeteo por el propio paciente en su pierna sana, mirando la imagen del espejo (Fig. 8). Aporta una información exteroceptiva.
- Movimientos de flexión plantar / dorsal de tobillo en cadena cinética cerrada, mirando la imagen del espejo.
Existen gafas para la terapia de espejo como las de la marca comercial Prismglasses ®. Cuentan con un sistema de espejos que permite ver en simetría. Por ejemplo si el paciente está amputado de la pierna derecha, al colocar las gafas verá todo lo de la parte izquierda en el lado derecho (Fig. 9). Las utilizamos con el paciente del caso 1 (Fig. 10), y le resultó más fácil de imaginar la pierna amputada que con los simples espejos, ya que se limita el campo visual al área de interés.
A. B.
Figura 9. Gafas PrismGalsses® (A) y lo que ve un paciente en el caso de una amputación del pie izquierdo, al mirar su pie derecho ve el izquierdo de forma totalmente simétrica (B).
Figura 10. Paciente del caso 1 utilizando las gafas para ver por espejo la pierna izquierda que está amputada.
Caso 3
Paciente de 35 años amputado a nivel distal del antebrazo derecho como consecuencia de un accidente laboral que provocó el desgarro de la mano y muñeca el día 5-11-2012 (Fig.11).
Se inició el tratamiento con espejo el 15-11-2012, diez días después de la amputación. Los primeros días tenía la sensación de tener unos dedos dormidos, parestesias que desaparecieron en la primera semana, sin embargo persistió un dolor tipo eléctrico en el muñón.
Por prevenir la aparición del DMF se empezó a trabajar de forma muy pronta con la terapia de espejo, ya que uno de los picos de aparición del DMF es el mes que sigue la amputación.
Es importante destacar que este paciente estaba en la espera de recibir una prótesis mioeléctrica que funciona a partir de las contracciones de los músculos del antebrazo, por lo cual era imprescindible mantener el esquema neuromotor de la mano, así como el trofismo y la función muscular de los músculos del antebrazo.
Figura 11. Paciente de 35 años con amputación distal del antebrazo derecho
DESARROLLO
Evolución y seguimiento
Caso 1
El primer día, el paciente puntuó su dolor en 6/10 en la escala de Likert y estuvo 1 hora y media sin tener DMF después de la sesión de terapia de espejo. En todas las sesiones decía que durante el ejercicio no sentía DMF.
A lo largo de los días de terapia de espejo la intensidad del dolor fue disminuyendo, conforme el tiempo sin sufrir DMF aumentaba (Tablas I y II). Durante dos semanas, del día 28.02.20136 hasta el 11.03.2013, aunque la intensidad iba disminuyendo, seguía sintiendo DMF por las noches.
El día 12-02-2013, veinticuatro días después de haber empezado la terapia de espejo, el paciente llegó a una puntuación de dolor de 0/10 en la escala de Likert, y no volvió a presentar DMF en ningún momento.
A pesar de no sentir DMF siguió trabajando con espejos durante dos semanas. El día 04-03-2013, o cuarenta y siete días después de haber empezado la terapia de espejo nos informó que había dejado de practicarla en su casa, puesto que no presentaba ningún tipo de DMF.
Podemos valorar cómo la disminución del dolor se acompañó de una mejoría de ánimo, ya que a partir del día ocho de marzo, siempre indicó estar “muy bien” (tabla III).
Caso 1 -Evolución de la intensidad del dolor a lo largo de los días con la terapia de espejo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0
2 2 / 0 1 / 2 0 1 32 9 / 0 1 / 2 0 1 30 5 / 0 2 / 2 0 1 31 2 / 0 2 / 2 0 1 31 9 / 0 2 / 2 0 1 3 Fecha
Puntuación en la escala Likert
Intensidad
de dolor
según la
escala de
Likert
Tabla I. Evolución de la intensidad del dolor según la escala de Likert a lo largo de los días con la terapia de espejo
1,53,^
8 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
24 24 24 24 24 24
2 2 - e ne2 4 - e ne2 8 - e ne3 1 - e ne0 4 - f e b0 6 - f e b0 8 - fe b1 2 - f e b1 4 - f e b1 9 - f e b Fecha de tratamiento
Caso 1 - Tiempo en horas pasado sin DMF después de la terapia de espejo
Pre se nc ia de DMF Ause nc ia de DMF
Tabla II. Tiempo pasado en horas sin DMF después de la terapia de espejo
que interrumpió el trabajo durante varios días. Su condición mórbida tuvo una influencia negativa en su estado de ánimo, sin embargo podemos ver que en los últimos días de trabajo con los espejos, conforme el DMF iba disminuyendo en intensidad y frecuencia su ánimo también mejoraba (tabla VI). El día 15-03-2013 cambió de centro asistencial, lo que puso fin a nuestro trabajo en común sin llegar a la desaparición total del dolor.
Caso 2 - Evolución de la intensidad del DMF a lo largo
de los días con la terapia de espejo
Fecha de tratamiento
Puntuación en la escala de Likert
Intensidad del dolor según la escala de Likert
Tabla IV. Evolución de la intensidad del DMF según la escala de Likert a lo largo de los días con la terapia de espejo
Caso 2 - Tiempo en horas pasado sin DMF
después de la terapia de espejo
8 8,5 8 1010 10 0,
22 2424
5 5 5
1 0
5
2 2 / 0 1 / 2 0 1 32 4 / 0 1 / 2 0 1 32 6 / 0 1 / 2 0 1 32 8 / 0 1 / 2 0 1 33 0 / 0 1 / 2 0 1 30 1 / 0 2 / 2 0 1 30 3 / 0 2 / 2 0 1 30 5 / 0 2 / 2 0 1 30 7 / 0 2 / 2 0 1 30 9 / 0 2 / 2 0 1 31 1 / 0 2 / 2 0 1 31 3 / 0 2 / 2 0 1 3
Presencia de DMF Ausencia de DMF
Tabla V. Tiempo en horas pasado sin DMF después de la terapia de espejo.
Caso 2. Evolución del estado de ánimo
1
2
3
4
22/01/201324/01/201326/01/201328/01/201330/01/201301/02/201303/02/201305/02/201307/02/201309/02/201311/02/201313/02/ Fecha de tratamiento
Estado de ánimo
Tabla VI. Evolución del estado de ánimo del paciente a lo largo de los días de tratamiento con terapia de espejo. 1 = Muy mal, 2= Mal, 3= Bien, 4= Muy bien
Caso 3
En un mes y medio de trabajo diario con terapia de espejo, el paciente no desarrolló en ningún momento DMF.
La terapia de espejo además de la prevención de DMF, sirvió para mantener un correcto engrama motor del antebrazo y de la mano amputada, así como el buen trofismo de los músculos implicados. En efecto, al realizar ejercicios de manipulación con la mano sana (Fig.13) y mirando su reflejo en el espejo, se producía la contracción simultánea de los músculos agonistas en el antebrazo afecto, por lo que resultó ser un ejercicio pre-protésico muy beneficioso.
Es interesante destacar que al trabajar con la mano sana, el paciente tenía que hacer pausas cada diez minutos para descansar su brazo amputado que se fatigaba y en el cual notaba mucha presión a nivel del muñón.