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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS AGUDAS Y CRÓNICAS
Junto con el proceso inflamatorio tenemos sustancias que aumentan el dolor como la sustancia P, la histamina, y sobre todo las PROSTAGLANDINAS. Los antiinflamatorios son analgésicos de todos los procesos locales a nivel periférico, que van a inhibir el dolor producido por una inflamación causada por un trauma. MEDIADORES DE LA INFLAMACION: Son tres mediadores químicos:
- Rápidos: histamina y serotonina, aparecen al comienzo del proceso inflamatorio, es donde actúan los antihistamínicos.
- Intermedios: prostaglandinas, tienen que ser sintetizadas para que aparezcan, es donde actúan los antiinflamatorios.
- Tardíos o crónicos: IL 1, TNF, FAP, reacciones celulares- Ac, producen la fisiopatología de las enfermedades inflamatorias crónicas ya que su síntesis es compleja. Es donde actúan los antirreumáticos y las drogas en las que participan enfermedades autoinmunes. Los corticoides actúan en todos los niveles. PROSTAGLANDINAS Son un conjunto de sustancias de carácter lipídico derivadas de los ácidos grasos de 20 carbonos, que constituyen una familia de mediadores celulares con efectos diversos, a menudo contrapuestos: en un tejido tiene un efecto y en otro tejido tiene otro efecto. Son Autacoides (sustancia que se biosintetiza, se libera, genera su efecto biológico y se degrada en el mismo tejido). Producción de PG por la ciclooxigenasa: El ácido araquidónico es el sustrato de la ciclooxigenasa que está acoplada a una peroxidasa, dando cono productos PGD, PGF, PGE y la prostaciclina (PGI) y el TXA. De acuerdo al tejido, puede haber un predominio en una prostaglandina en particular. La familia de la ciclooxigenasa nos da 3 tipos de eicosanoides:
- Prostaglandinas : la obtenemos cuando la ciclooxigenasa actúa sola sobre el ácido araquidónico.
- Prostaciclina : en algunos tejidos tenemos a la prostaciclinsintetaza que da lugar a este eicosanoide. Disminuyen la agregación plaquetaria y vasodilatación.
- Tromboxano A : en algunos tejidos como en las plaquetas y endotelio, tenemos a la tromboxano sintetasa que se acopla a la ciclooxigenasa, que nos dan esta estructura al unirse con el ácido araquidónico. Aumentan la agregación plaquetaria y vasoconstricción. El equilibrio de estas dos últimas sustancias genera el equilibrio capilar Efectos fisiológicos de las PG: ● Estómago : incrementa el mucus para proteger la mucosa gástrica del ácido, y además disminuye la concentración de hidrogeniones. ● Riñón : produce vasodilatación junto con las prostaciclinas. Es importante porque permiten un buen filtrado glomerular, al aumentar el flujo de sangre y el flujo de agua por expresión de sales.
● Útero : no grávido, aumenta el peristaltismo al igual que durante el trabajo de parto. Tiende a generar dolores menstruales. Los AINES en el 1° trimestre van en contra de la implantación, por ello están contraindicados el uso de AINES durante todo el embarazo. ● Nociceptores : sensibilizan las terminales nerviosas. ● SNC : son termorreguladoras, es decir que aumentan la temperatura normal. ENZIMA CICLOOXIGENASA Características diferenciales entre COX-1 y COX-2: Tenemos dos isoenzimas, que tienen el mismo efecto, pero se expresan en diferentes tejidos. COX-1 COX- Su expresión no se inhibe por los grupos corticoides. Es constitutiva. Se encuentra en la mayoría de los tejidos, particularmente en donde las PG forman parte de la regulación normal del órgano: Plaquetas Estomago Riñón. Sintetiza pocas prostaglandinas. Su interacción con los aines es diferente de la COX-2. Su expresión se inhibe por los grupos corticoides a nivel de la fosfolipasa A 2. Es inducible, es decir que sintetiza una señal (constitutiva en el SNC). Predomina en tejidos inflamatorios y se estimula estos procesos. Macrófagos, condrocitos, sinoviocitos, fibroblastos, monocitos y los propios mediadores de la inflamación hacen que las células expresen esta EZ. Sintetiza grandes cantidades de PG, su concentración aumenta 10 mil veces. El sitio activo es más grande que el de la COX-1. Su inhibición por los AINES se correlaciona significativamente (r=0.89 p>0.01) con la potencia en el modelo de carragenina. Diferencias entre ambas enzimas , como el hecho de que su sitio activo es diferente, por lo que podemos tener drogas que actúen sobre la COX-2 sin influencias en la COX-1. Además están formadas por aminoácidos diferentes, lo que hace que interactúen de manera distinta con el ácido. Sin embargo, podemos obtener drogas que inhiban a ambas. AINES: ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS En general la categoría de los AINES es un grupo heterogéneo de compuestos, con estructuras químicas diferente. A pesar esta diversidad estructural, estas drogas comparten algunas propiedades (efectos terapéuticos y colaterales). Los AINES tienen diferentes variaciones entre unos y otros. Pero presentan los mismos efectos : ● Antitérmicos, disminuyendo la fiebre a nivel del SNC. ● A nivel articular, inhibiendo el dolor e inflamación. ● A nivel del músculo esquelético y huesos. ● A nivel del músculo liso para el dolor. No todos los tienen, depende la composición. Presentaciones : Comprimidos, inyectable, supositorio (irritantes, no se usan), efervescencia. Efectos adversos: Principalmente a nivel intestinal ya que disminuye a las prostaglandinas a nivel de la mucosa gástrica, lo que elimina el factor protector. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU GRADO DE SELECTIVIDAD POR LAS ISOENZIMAS COX: Inhibidores selectivos de la COX-1 : Por ej.: aspirina a dosis bajas: con efecto antiagregante a 100 - 325 mg/día dosis antiagregante. ASS a bajas dosis, es un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa. Actúan sobre la COX-1 y COX-2. Tienen mayores EA a nivel gástrico, porque inhiben a la COX-
Activación de las vías 5HT en el asta posterior de la médula. Las neuronas serotoninérgicas a este nivel están involucradas en la transmisión de la señal dolorosa desde la periferia hacia el SNC, su activación disminuye la transmisión. Down-regulation de los receptores NMDA. Disminución de la expresión inmediata de genes inducida por aminoácidos excitatorios. La COX 2 es constitutiva en el SNC, por lo tanto genera prostaglandinas que son bloqueadas por inhibidores de LA COX2. Se vincula a la COX su acción agonista en el receptor NMDA y por ende la acción de los Aines, tiene que ver también con la plasticidad a nivel del SNC. Así como las PGs están involucradas en el proceso doloroso, tienen también otros numerosos roles fisiológicos. AINES Las drogas analgésicas antipiréticas antiinflamatorias no esteroides (AINEs) son un grupo de agentes de estructura química diferente que tienen como efecto primario inhibir la síntesis de prostaglandinas, a través de la inhibición de la enzima cicloxigenasa. Efectos: Todos los AINES tienen simultáneamente estos tres efectos. Antipirético: Los cuadros que producen fiebre se caracterizan por la formación de citocinas: IL-1b, IL-6, interferón a y b, TNFa. Las citocinas incrementan la síntesis de PGE2, los AINES suprimen esta respuesta al inhibir la síntesis de PGE2 y observamos el efecto antipirético de estos fármacos. Analgésico de baja potencia. Antiinflamatorio: Disminución al inhibir las pg con sus efectos quimiotácticos. No la cortan por completo. Es efectivo en procesos inflamatorios agudos y subagudos, menos importante en procesos cronicos: La respuesta inflamatoria se puede dividir en tres etapas: Aguda: se caracteriza por intensa vasodilatación con incremento de la permeabilidad capilar. Subaguda: hay infiltración de leucocitos y células fagocíticas hacia el sitio de la lesión. Crónica o proliferativa: donde ocurre fibrosis y regeneración tisular. En la inflamación están involucrados múltiples mediadores, son muy importantes las moléculas de adhesión: las selectinas (E, P y L), moléculas de adhesión intracelular 1 (ICAM- 1), molécula de adhesión de células vasculares 1 (VCAM-1). Los AINES inhiben la expresión o la actividad de algunas de estas moléculas de adhesión. Efectos adversos: Comúnmente los AINES no se combinan entre sí, porque se potencian los EAs, los efectos tóxicos e interacciones. Uso prolongado podría provocar: úlcera gástrica, hemorragia digestiva, disfunción hepática y renal. Interfieren con los efectos antihipertensivos de diuréticos, bloqueadores ß adrenérgicos, inhibidores de angiotensina y otros AHT Dosis bajas de paracetamol pueden ser seguras en el embarazo, los otros no en 2º o 3º trimestre, por efectos en el feto como por ej cierre temprano del ductus Mecanismo de lesiones gastrointestinales producidas por AINES: ● General: al inhibir la ciclooxigenasa, va a disminuir la producción de PG y asi deteriora la protección gástrica provocando irritación, por falta de moco y bicarbonato. También desplaza la síntesis hacia la lipoxigenasa, con formación de leucotrienos que favorece la aparición de lesiones ulcerosas. ● Local: penetran en la mucosa, se ionizan y originan edema y hemorragias, facilitando la lesión de las células parietales y la protección del moco. ● ≅40% de pacientes con AINEs pueden tener erosiones o úlceras superficiales, a veces múltiples, sobre todo en antro, sintomáticas o no.
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR AINES
Son drogas coadyuvantes que me ayudan a impedir las manifestaciones gastrointestinales. ● MISOPROSTOL : prostaglandina E1 sintética. Aumenta la cantidad de mucus en el estómago. No se vende sin receta por su efecto abortivo. ○ Eficacia: efecto protector demostrado en ECC. ○ Seguridad: Diarrea (hasta un 40% pacientes),lleva al abandono del tto. ○ Contraindicado en embarazo: puede producir aborto. ● ANTIHISTAMÍNICOS H2 : ranitidina, altamente efectivo. ○ Eficacia: ranitidina (150mg/12h): reduce ○ Incidencia de úlcera duodenal, pero no gástrica (metaanálisis). Más de la mitad de las úlceras inducidas por AINEs son gástricas, ● OMEPRAZOL : inhibidor de la bomba de protones. ○ estudios-20 mg más efectivo que misoprostol y ranitidina para la profilaxis GI Se debe evitar uso indiscriminado, usar menos tóxicos: paracetamol, ibuprofeno. Uso de medidas profilácticas en grupos de riesgo. ¿Cuándo usar inhibidores de bomba? En tratamientos largos con antiinflamatorios. Se usa en pacientes de la 3era edad, mayores de 60 años con mayor riesgo de presentar úlceras (debido a la alteración del pH gástrico) y en pacientes con antecedentes de úlceras. Además en aquellos que están en Tx con corticoides. Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras gastroduodenales asociados al uso de AINES: Edad avanzada (incrementa en forma lineal el riesgo). Edad >60 años (3,5 veces más riesgo.
75años: 9 veces más riesgo de complicación ulcerosa). Historia previa de úlceras. Uso concomitante de corticoesteroides, ya que los mismos alteran la cascada del ácido araquidonico, en forma indirecta inhibe la actividad de la fosfolipasa 2, al producir la expresión del gen que codifica a la enzima lipocortina que es la que interactúa con la fosfolipasa 2, por lo tanto no hay conversión de fosfolípidos de membrana a ácido araquidónico, con déficit concomitante de los autacoides derivados del mismo. Altas dosis de AINES, incluyendo el uso de más de un AINES. Uso concomitante con anticoagulantes. Infección concomitante con Helicobacter pylori. Habito de fumar. Consumo de alcohol. Efectos indeseados AINEs y embarazo : aumenta el riesgo de abortos espontáneos e hipertensión pulmonar persistente del RN, pero NO aumenta riesgo de malformaciones congénitas, partos prematuros o bajo peso. Insuficiencia renal : causa poco frecuente, pero evitable, de IRA sobre todo en ancianos. Hepatopatías: paracetamol<naproxeno<diclofenac. Asma inducida por AAS: siempre y cuando el paciente sea alérgico al AAS. Hipertensión arterial: pueden inducir HTA e interferir efecto antihipertensivo. Discrasias hemáticas. Alergia y anafilaxia: Efecto indeseado grave no inmunoalérgico reacción pseudoalérgica. Inhibición COX, disminución de la PGE2 y aumento de la síntesis LTs. Indicaciones Se usan para el tratamiento de dolor de intensidad leve a moderada, cuando estos dolores sean no viscerales, ya que estos dependen del tono del músculo liso y se usa combinados con los antiespasmódicos (los antiinflamatorios solos, tienen poca eficacia). También cuando el dolor está en relación con un proceso inflamatorio como golpes o torceduras. Comparación del acetaminophen (paracetamol), aspirina y dipirona: El paracetamol es un AINE menos ácido. Se utiliza para dolor de muela, dolor de cabeza, dolor articular, dolor cólico. Desventaja: Es hepatotóxico, cuando consumo más de 4 g por día, que es la dosis máxima diaria. Ej.: si tomo por tres días 4 g diarios, es posible que estos 4 g no se biotransformen, obteniendo daños
Antiagregantes plaquetarias son de 1 a 2 mg/kg /24 hrs, aunque un niño con trombocitopenia idiopática de 5 años recibió 2,5 mg/kg/una sola vez al día. Intoxicaciones: Crónica: cuando se usan dosis altas y por tiempo prolongado. Se denomina salicilismo, los síntomas son mareos, tinitus, sordera, sudoración, náuseas y vómitos, cefalea y confusión mental. Pueden controlarse, reduciendo la dosis. Aguda: síntomas: hiperventilación, fiebre, cetosis, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica. Depresión del SNC, que puede llevar al coma; colapso cardiovascular e insuficiencia respiratoria. En chicos puede ocurrir somnolencia, acidosis metabólica e hipoglucemia severa. En intoxicación aguda severa, puede intentarse el lavado gástrico, el salicilato remanente puede ser adsorbido por carbón activado. El manejo de fluidos y electrolitos debe ser inmediato con la corrección de la acidosis, fiebre, hipokalemia y deshidratación. Se debe alcalinizar la orina, hacer hemodiálisis o hemoperfusion para removerel salicilato del plasma. Indicaciones: Son útiles en la artritis reumatoidea, osteoartritis, tendinitis, cefaleas, dismenorrea, mialgias y neuralgias. Fiebre reumática aguda: suprimen la inflamación aguda, pero no el proceso de la enfermedad, ni la inflamación granulomatosa, ni las cicatrices. Profilaxis de las enfermedades asociadas a agregabilidad plaquetaria: (coronariopatias, infarto agudo de miocardio, isquemia cerebral transitoria etc.) siendo un nuevo uso de estos agentes la prevención del riesgo de infarto primario del miocardio en hombre. Se recomienda bajas dosis de aspirina en hombres de 40 años de edad con factores de riesgo para infarto de miocardio. Permeabilidad de bypass aortocoronario: La aspirina en dosis de 100 mg /día por vía oral fue efectiva para prevenir la oclusión de bypass aortocoronario luego de la cirugía. Ataques de isquemia transitorios (TIA): La dosis para ataques isquémicos transitorios es de 650 mg 2 v/día o 325 mg 4 v/día. Infarto de miocardio: eficacia de la aspirina en pacientes con infarto previo, para la profilaxis, prevención o recurrencia del mismo. También parece ser efectiva en la prevención secundaria del infarto (IAM) y del infarto de miocardio en pacientes con angina inestable en dosis de 300 a 1500 mg/día, aunque la dosis óptima y la duración del tratamiento aún es controvertida. La La aspirina en dosis de 325 miligramos por día fue efectiva para prevenir infarto fatal y no fatal en varones sanos sin historia previa de infarto de miocardio. Toxemia del embarazo: dosis bajas son efectivas para la prevención de la toxemia del embarazo, en mujeres con riesgo de desarrollar toxemia. Las dosis efectivas fueron de 60 a 150 mg/d. Aunque algunos trabajos demuestran que dosis de 20 mg/día pueden ser efectivas para inhibir la cicloxigenasa plaquetaria y evitar el tromboxano que estaría en desequilibrio en esta patología. ARILACETICO: Son 6: DICLOFENAC en su forma normal y retardada es el AINE más prescrito en Argentina. Es el que menor toxicidad tiene, es por ello que es la droga más utilizada. KETOROLAC. FENTIAZAC están menos estudiados y no aportan ventajas. ACECLOFENAC están menos estudiados y no aportan ventajas. NABUMETONA es un profármaco que tras la absorción intestinal se transforma en un metabolito activo muy parecido al naproxeno (pero el radical ácido es acético, no propiónico, por ello se clasifica en este grupo y no en el del naproxeno). Aunque los estudios sean limitados, éstos apuntan a que es menos lesivo para la mucosa gástrica. Además permite una única dosis diaria. TOLMETIN. DICLOFENAC: Diclofenac el más usado por vía oral de duración corta. También por vía inyectable. Es un inhibidor no selectivo de la COX, de muy alta eficacia clínica que comparte la mayoría de las acciones farmacológicas y efectos adversos del resto de los AINEs. Tiene una muy baja incidencia de aparición de efectos adversos. No diferencia la ciclooxigenasa 1, de la 2. Presentaciones: local, oral e inyectables (es uno de los pocos que se puede inyectar) por vía IM como por vía IV. Farmacocinética: Se absorbe rápidamente (aunque los alimentos pueden enlentecer el proceso) luego de su administración por vía oral. Tiene una biodisponibilidad del 50% debido a un elevado efecto de primer paso. Su unión a las proteínas es del 99 % y su t 1⁄2 plasmática es una de las más cortas, de 1,5 hs. A pesar de ello, la duración de acción en lesiones articulares es prolongada debido a que se acumula en el líquido sinovial. Su metabolismo es hepático.
Sus metabolitos se eliminan en su mayor parte por orina y el resto por bilis. Efectos adversos: Comparte los efectos adversos comunes al resto de los AINEs a nivel gastrointestinal, se ha observado en el 10 a 18 % de los pacientes tratados un aumento reversible de las transaminas séricas. Si bien en muy pocas ocasiones se ha acompañado de hepatopatía, se recomienda interrumpir el tratamiento, la determinación periódica de las transaminasas, especialmente en los primeros 2 meses de tratamiento. Otros efectos son reacciones alérgicas, edema por retención de líquido y efectos sobre el SNC. No se recomienda usarlo en la población pediátrica ni en las mujeres embarazadas o que amamantan, porque hay reacciones paradójicas a nivel del SNC, pudiendo provocar síntomas de encefalitis. Aplicaciones terapéuticas: Útil en tratamientos de la osteoartritis, espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea, tendinitis bicipital, bursitis subdeltoidea, dismenorrea y dolor posoperatorio. Otros usos incluyen el tratamiento antiinflamatorio posoperatorio de cataratas administrado en forma de solución oftálmica. Es útil para dolor de muela, golpes, traumatismos, dolores AGUDOS/ circunstanciales. Dosis: 6 u 8 hs , por ello se lo utiliza ante urgencias/episodios rápidos, no para tratamientos crónicos porque es poco cómodo. Comprimidos de 50, 80 mg. KETEROLAC: Es un derivado del ácido acético con una importante actividad antipirética, analgésica; esta última de mayor nivel que la antiinflamatoria. Es más analgésico y lo vas a utilizar como analgesia después de cirugías – por vía inyectable o por vía oral se puede dar más tiempo pero es mejor pasa a otro AINE. La forma inyectable debe ser revisada según las indicaciones, contraindicó su utilización en: Asma, hipovolemia, deshidratación, antecedentes de úlcera péptica o trastornos de la coagulación, hipersensibilidad a los AINEs, en pacientes con pólipos nasales, antecedentes de angioedema, broncoespasmos, tratamiento con litio, embarazo, lactancia, insuficiencia renal moderada o severa, pérdida de sangre en el tracto gastrointestinal , antecedentes de ACV, diátesis hemorrágicas, riesgo de hemorragia postoperatoria, administración de anticoagulantes. No debe usarse junto con otros AINEs, con terapia anticoagulante (heparina, anticoagulantes orales), ni con la pentoxifilina o el probenecid, tampoco en menores de 12 años. Farmacocinética: Tanto por vía oral como por vía intramuscular, alcanza sus concentraciones plasmáticas máximas en 30 a 50 minutos. Su biodisponibilidad oral está en el orden del 80 %. El 90 % de la droga se elimina por orina, la mayor parte sin modificarse (60 %) y el resto en forma de metabolitos conjugados con glucurónico. La t½ de eliminación es de 5 hs. Efectos adversos: Dispepsia, dolor en el sitio de inyección, cefaleas y somnolencia. Se han notificado efectos adversos gastrointestinales graves que han ocasionado la muerte en algunos pacientes por lo que no se recomienda para el manejo crónico del dolor e inflamación. Su uso continuo se limita a un período total de 5 a 7 días porque son sumamente tóxicas a nivel hepático, renal y gastrointestinal. Indicaciones: Se utiliza como analgésico en los postoperatorios y en patologías con dolor agudo (por ejemplo cólico renal). También en forma de colirio para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica estacional. Dosis: La dosis inicial (i.v./i.m.) debe ser de 10 mg seguida de 10-30 mg cada 4-6 hs, según necesidad. Dosis diaria máxima en adultos: 90 mg, 60 mg en ancianos. La duración máxima del tratamiento parenteral: (i.m./i.v.): dos días. En caso de ser transferido el tratamiento a la vía oral el límite máximo de 90 y 60 mg debe ser respetado y no debe administrarse crónicamente. ARILPROPIONICO: Estos forman un grupo de antiinflamatorios no esteroideos que cuentan con una mejor tolerancia gastrointestinal. Todos son inhibidores no selectivos de la COX. La principal diferencia a este nivel es que el naproxeno es 20 veces más potente que la aspirina, mientras que el ibuprofeno es equipotente. Todos prolongan el tiempo de sangrado y modifican la función plaquetaria e incluso tienen notables efectos inhibitorios sobre la función leucocitaria. Todos son eficaces antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos.
PIRAZOLÓNICOS
Su nombre viene del anillo pirazol por el que están formados estos fármacos. Fenilbutazona : no hay en Argentina. Dipirona : derivado de la anterior. Más conocido como Novalgina, analgésico por vía oral y sobre todo inyectable DIPIRONA: Es el principal AINE de uso inyectable. Dosis: Adultos es de 500 mg cada 4 a 6 horas por vía oral. Por vía parenteral la dosis única máxima internacionalmente aceptada es de 1.000 mg. En niños, la dosis es de 20 a 40 mg/kg/día po, im, iv, divididos en 3 dosis. No se recomienda el uso de asociaciones fijas con dipirona porque aumentaría el riesgo de toxicidad. Muy usado por vía inyectable: La dipirona por vía intravenosa o intramuscular. Dolor cólico : cólico renal, hepático se asocian a espasmolíticos. Efectos adversos: Presenta dos reacciones adversas importantes: la agranulocitosis y un cuadro de tipo shock anafiláctico. La agranulocitosis por dipirona es una reacción adversa grave y que pone en peligro la vida del paciente. El cuadro es de tipo shock anafiláctico. Si bien la sintomatología es de tipo anafiláctico, este mecanismo no está demostrado. Se observa en adultos (no en niños) y con las vías inyectables y con dosis mayores de 1 g, los que en su conjunto constituyen los factores de riesgo claramente identificados. Estas características plantean serias dudas sobre el origen anafiláctico de este cuadro. Salvo estos efectos adversos, la dipirona presenta una incidencia de efectos gastrointestinales similares a placebo y a paracetamol. No se ha podido demostrar que interactúe con los anticoagulantes orales. OXICANES Piroxicam : es muy potente. Con un tiempo de vida media prolongado (se lo tomaba 1 vez por día), sin embargo, genera un importante efecto gástrico, por ello, hoy en día está en desuso. Meloxicam : derivado del piroxicam, componen el 3er grupo de antiinflamatorios. Inhibidores preferenciales de la COX-2 pero que también inhiben a la COX-1. Son drogas de acción prolongada, por ello muy útiles para el tratamiento de artrosis/artritis. Tenoxicam : se diferencia del piroxicam por su t 1⁄2, que alcanza las 70 horas aproximadamente. PIROXICAM Se lo ha utilizado en el tratamiento a largo plazo en la patología osteoarticular crónica ya que, frente a indometacina y a AAS es mejor tolerado y tiene como ventaja su t½ de eliminación particularmente larga, lo que permite la administración mediante una sola toma diaria. Además de la síntesis de PG , bloquea la acción de los neutrófilos, de la proteoglucanasa y de la colagenasa del cartílago. Se administra por vía oral, alcanzando la Cmax a las 2 a 4 hs. Se une en un 99 % a las proteínas plasmáticas. La principal vía de transformación metabólica incluye la hidroxilación del anillo piridil, mediada por citocromo P450. Tiene circulación enterohepática y se elimina en un 60 % por heces. Su t½ de eliminación es de 48 horas lo que hace prácticamente irreversible la inhibición de la COX (a pesar de ser un inhibidor reversible de la misma). Por esta elevada t½ de eliminación ser requieren 1 a 2 semanas para alcanzar el estado de equilibrio. En este tiempo también alcanzan el equilibrio las concentraciones plasmáticas y sinoviales (son iguales). El tenoxicam se diferencia del piroxicam por su t½ que alcanza las 70 horas aproximadamente. Efectos adversos: Gastrointestinales (que ocasionan el abandono del tratamiento en el 5 % de los pacientes). Dosis: Se administra por vía oral: de 10 a 20 mg, en una sola toma diaria. Con los ancianos deben tomarse las mismas precauciones que cuando se prescribe aspirina. MELOXICAM Es inhibidor preferencial de la COX-2. De esta manera mantienen sus propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias pero tendría una mejor tolerancia gastrointestinal y un mejor perfil de seguridad a nivel renal. Su farmacocinética es similar a la del piroxicam con la excepción de la t½ de eliminación que es de 15-20 hs. Es una buena droga para uso continuo, no presenta muchos efectos adversos. Es el Tx preferencial para la artritis y artrosis, ¿Por qué? porque al ser de categoría 3°, sus efectos adversos sobre el sistema gastrointestinal disminuyen. Por otra parte, su tiempo de vida media es prolongado.
En muchos casos viene asociado con componentes de la matriz cartilaginosa, como ácido hialurónico o glucosamina. Dosis: De 7,5 mg una vez al día en osteoartritis y de 15 mg/día en casos graves o en artritis reumatoidea DERIVADOS DEL AC ANTRANÍLICO - FENAMATOS Bloquean a la COX-1 como la COX-2. Las drogas del grupo son inhibidores competitivos de las COX, excepto el ácido meclofenámico que es irreversible. Ácido mefenámico : parecido al diclofenac. Los derivados son iguales a los demás suelen aparecer formando preparados para los dolores premenstruales. Clonixinato de lisina: es otro de los AINEs que se pueden utilizar de manera inyectable intravenosa o intramuscular (el otro es ketorolac, dipirona y menos usado diclofenac). ○ Sertal compuesto: propinox (antiespasmódico) + clonixinato de lisina (antiinflamatorio). Son conocidos, también, como fenamatos. Se les atribuye menor eficacia como antiinflamatorios y analgésicos; el grupo incluye los ácidos mefenámico, meclofenámico (que no se comercializa en Argentina) y niflúmico, el talniflumato (derivado del anterior) y el clonixinato de lisina. El ácido mefenámico ha sido recomendado para el tratamiento del síndrome de tensión premenstrual, pero no hay evidencias experimentales (estudios clínicos) que avalen su uso en esta indicación con preferencia a otros AINEs. Los t 1⁄2 de los compuestos del grupo están al orden de las 3 horas. Se administran cada 6 a 8 horas, el ácido mefenámico a dosis de 250 mg por toma; máxima: 1 g/día y el clonixinato de lisina a dosis de 125 mg por toma; Máxima: 750 mg/día. Buena droga inyectable igual que la buscapina inyectable para los dolores cólicos renal y hepático asociada. DERIVADOS DE AMINOFENOL: PARACETAMOL Fármaco con propiedades analgésicas , sin propiedades antiinflamatorias clínicamente significativas. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparición del dolor. Además, tiene efectos antipiréticos. Bloquea la cox pero no inhibe directamente la enzima sino que actúa sobre reacciones oxidativas que ocurren sobre el ácido araquidónico. Se presenta habitualmente en forma de cápsulas, comprimidos (1 g, 500 mg), supositorios o gotas de administración oral para uso pediátrico. Se puede combinar por esta razón con otros aines. Pero no es lógico combinarlo con ibuprofeno. En las dosis indicadas el paracetamol no afecta a la mucosa gástrica ni a la coagulación sanguínea o los riñones. Pero un leve exceso respecto de la dosis normal puede dañar el hígado severamente. Es un ingrediente frecuente de una serie de productos contra el resfriado común y la gripe. La dosis estándar es bastante segura, pero por su bajo precio y amplia disponibilidad han dado como resultado frecuentes casos de sobredosificación. Indicaciones: ➔ Dolor. ➔ Fiebre. Dosis: En adultos : 650-1000 mg vía oral cada 4- horas , hasta una dosis máxima de 4 g/día. En niños : 10-15 mg/Kg cada 4-6 horas, hasta un máximo de 5 dosis/día. Hasta 3 meses : 40 mg/dosis. 4-11 meses : 80 mg/dosis. 12-23 meses : 120 mg/dosis. 2-3 años : 160 mg/dosis. Paracetamol vs ibuprofeno: PARACETAMOL Virtudes: Suele tomarse para dolores de cabeza, contusiones, dolores de muelas, quemaduras de sol y fiebre. Esta droga trabaja directamente con los nervios y los receptores en el cerebro para Defectos: Mientras que el ibuprofeno funciona en 30 minutos, el paracetamol no tiene efecto hasta que hayan transcurrido 45 a 60 minutos después de la primera dosis. El dolor y la fiebre sólo se reducen por cuatro horas en
tradicionales. Desaparecen así complicaciones secundarias a la toma de AINE clásicos como la gastritis o las úlceras. Así mismo, los inhibidores de la COX-2 tienen menos impacto sobre la agregación plaquetaria, por ser esta mediada por la isoenzima COX-1. Como resultado, los coxib no ofrecen al paciente los efectos cardioprotectores de los AINE tradicionales, como la aspirina. A menudo, los pacientes toman una dosis baja de aspirina junto con su régimen de coxib para mantener el efecto cardioprotector. CELECOXIB : 200-400 mg/día. ETORICOXIB : 60 -120 mg/día. PARECOXIB : se demostró que era tóxico. ¿Su eficacia es semejante a los AINEs clásicos? ¿Su toxicidad —especialmente gastroduodenal— es inferior que la de los AINEs clásicos? Sí, son drogas mejores, pero más caras. Características: Celecoxib-rofecoxib vs AINEs clásicos (dosis suficientes). Pacientes reumáticos, preferiblemente de alto riesgo para toxicidad por AINEs. Medidas adecuadas de eficacia (WOMAC, ACR20). Seguridad: clínica (no endoscópica), preferiblemente complicaciones (POH). Preferiblemente muestra grandes y multicéntricos. Eficacia de COX2: Artrosis:
- Celecoxib vs naproxeno (3) y diclofenac (1).
- Rofecoxib vs ibuprofén (2), diclofenac (2) y nabumetona (1) ¿no publicado? Artritis reumatoide:
- Celecoxib vs naproxeno (1) y diclofenac (1). Espondilitis anquilosante:
- Celecoxib vs ketoprofeno (1). COX‐2 es responsable de la síntesis de PGI2 agente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria. Por lo tanto, al inhibir selectivamente la COX‐2 se rompe el balance entre el efecto anti‐ trombótico y el pro‐trombótico (TxA2), incrementando la posibilidad de una trombosis cardiovascular. Experimentalmente se ha demostrado que la inhibición selectiva de COX‐2, el “knockout” de COX‐2 o su mutación, o la deleción del receptor de PGI2 en ratones produce trombogénesis acelerada y presión arterial elevada. Estos efectos se atenúan por el knockdown de COX‐1 simulando el efecto de bajas dosis de aspirina. Por otro lado los AINES comunes como la aspirina, el diclofenaco, el ibuprofeno etc. interrumpen el proceso inflamatorio inhibiendo cox 2 , pero también inhiben por igual la COX 1 con lo que la toxicidad GI y Renal se incrementan de manera clínicamente significativa en humanos debido a la pérdida de funciones protectoras dependientes de dicha COX 1. Esta es una Razón por la cual los tratamientos antiinflamatorios mejor evaluados clínicamente son los inhibidores selectivos de la COX 2 ya que los eventos adversos cardiovasculares son por mucho de menos incidencia que los gastro intestinales y renales, siendo también más predecibles en la clínica de los profesionales de la salud. Ejemplos de AINE selectivos: rofecoxib, celecoxib, parecoxib, etoricoxib y valdecoxib. Algunos AINE inhibidores de la COX-2, como el rofecoxib y valdecoxib fueron retirados del mercado en algunos países debido a que se ha concluido que el riesgo al paciente es mayor que los beneficios otorgados por los medicamentos implicados, incluyendo elevados riesgos cardiovasculares.
DOLOR POR CONTRACTURA MUSCULAR
Muchos laboratorios asocian un AINE con un miorrelajante. ¿Qué es un miorrelajante? Una droga que a nivel del SNC disminuye el tono muscular –afecta los ganglios de la base (globo pálido, globo rojo etc.). ● Pridinol, ● Carisoprodol. Anticolinérgicos que a nivel del núcleo rojo disminuyen el tono del músculo estriado. Así se obtienen formas “relax” o “mío” SÍNDROME CIÁTICO La lumbalgia puede ocurrir por 4 mecanismos:
- Distensión o microdesgarros musculares. Ocurre cuando un px que no hace actividad física, levanta un objeto pesado mal. El paciente queda con dolor y “duro”.
- Contractura. Puede ser sumado a un golpe.
- Hernia Discal. En esta, vamos a tener la salida de los plexos (lumbar y sacro), que se unen en un gran nervio → ciático. Este nv tiene un trayecto que inerva la cara interna y posterior de la pierna y pie. a. Si es de aparición crónica : por calcificaciones del ligamento dentado o a nivel del aparato de sostén de la articulación lumbar. b. Verdaderas hernias discales : cuando el anillo fibroso se rompe y parte del material gelatinoso del disco avanza sobre el agujero de conjunción o la salida del nervio ciático. Esto por hacer gran esfuerzo, que hace que la vértebra superior comprima a la inferior.
- Síndrome piriforme. Anatómicamente el nervio ciático pasa entre el glúteo medio y el piriforme. Cuando hay un traumatismo o inflamación de este último músculo puede haber una compresión del nervio ciático por un “fenómeno de tijera”. Tenes que dar una o dos inyecciones diarias y seguir por vía oral, si es sx piriforme mejora a las 96 hs. Si es cualquier otra, mejora en las 72 hs. ANTIINFLAMATORIO + VITAMINA B12 (por su efecto antineurítico) + CORTICOIDE (para disminuir el efecto antiinflamatorio). ★ Se aplica 2 veces por día.
