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TÉCNICA QUIRÚRGICA QUE DESCRIBE LA ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA IZQUIERDA
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD. DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN. ESPECIALIDAD DE ENFERMERÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA. PRESENTA : LE. CECILIA VIRIDIANA CERVERA ANGUIANO. DOCENTE: DR. VÍCTOR MANUEL BRAVO GÁLVEZ.
El abordaje quirúrgico de la glándula suprarrenal ha experimentado una evolución continua con la aparición de los novedosos accesos mínimamente invasivos. Tras la descripción de la vía laparoscópica por Gagner en 1992, se han constatado en múltiples trabajos la seguridad y la eficacia de dicha técnica, aportando además las ventajas usuales sobre la vía abierta. La adrenalectomía laparoscópica, se ha convertido en el estándar de oro para el manejo de tumoraciones adrenales, siendo una técnica segura y reproducible, evitando la pérdida sanguínea considerable asociada a la cirugía abierta (>800 ml) y las fluctuaciones transoperatorias de presión arterial debido a la manipulación adrenal. Las guías de manejo de incidentalomas adrenales de la Sociedad Europea de Endocrinología (2016) sugieren el manejo laparoscópico para lesiones de 6 cm o menores, inclusive con hallazgos radiológicos sugestivos de malignidad, pero sin evidencia de invasión local, sin embargo, se han reportado casos de resección de tumores adrenales de hasta 17 cm con seguridad por mínima invasión. Ari et al., en 2016 documentaron una serie de 58 casos de tumores adrenales tratados mediante adrenalectomía laparoscópica, en la cual reporta una media de diámetro de la tumoración de 5 cm (1-9 cm), con un rango de tiempo quirúrgico de 80 min. (55-190 min.), sangrado promedio de 150 ml., presentando complicaciones mayores en el 3.4% de los casos, que consistieron en lesión de la vena adrenal, requiriendo conversión del procedimiento, siendo el adenoma adrenal y Feocromocitomas los tumores más frecuentes; asociando esta técnica a menor pérdida sanguínea y disminución del tiempo de hospitalización, con una recuperación postquirúrgica más rápida, menor dolor y requerimiento analgésico, así como reintegración temprana a las actividades cotidianas. La mayoría de las adrenalectomías laparoscópicas se realizan por vía transperitoneal, sin embargo, se han descrito múltiples casos de abordaje por retroperitoneoscopia posterior o lumboscopía, la cual se asocia con menor tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, perdida
Es importante hacer notar, sobre todo cuando se efectúan procedimientos intervencionistas e incisiones subcostales en el flanco, que la pleura se extiende posteriormente, hasta el nivel de la 12 ava. Costilla, medialmente, los dos tercios inferiores de los riñones están junto al músculo psoas y lateralmente, la cara posterior de los riñones, con el músculo cuadrado lumbar y la aponeurosis del músculo transverso abdominal. La porción más superior, anterior e interna de ambos polos se haya en estrecha relación con las glándulas suprarrenales, el resto de la cara anterior, de arriba hacia abajo, del lado izquierdo, todo a través del peritoneo posterior, tiene íntima relación, con el estómago, el bazo, la cola del páncreas, flexura cólica izquierda o ángulo esplenocólico, colon descendente y yeyuno. IRRIGACIÓN SANGUÍNEA ARTERIAL La artería que irriga al riñón proviene directamente de la aorta abdominal, inmediatamente por debajo de la salida de la mesentérica superior a nivel de la segunda vértebra lumbar, normalmente es una sola arteria pero ésta puede en muchas ocasiones estar ramificada antes de su ingreso al hilio renal. Con un ligero descenso antes de alcanzar al
riñón, la del lado izquierdo, cruza lateralmente directo al riñón. Antes o poco después de penetrar al hilio se divide en dos ramas: anterior y posterior a la pelvis renal denominándose prepiélicas y retropiélicas (segmentarias) respectivamente. A partir de estas se inicia la división arterial que sigue a través de las columnas de Bertini, llamándose a éstas, arterias lobares, interlobares, habitualmente en número de 5 (4 anteriores y 1 posterior). IRRIGACIÓN VENOSA RENAL Las venas interlobulillares recibe la sangre de los capilares postglomerulares. Estas venas se comunican libremente vía del plexo venoso subcapsular con las venas de la grasa perinéfrica. Además las venas interlobulillares drenan a las venas arcuatas, interlobares, lobares y ramos venosos segmentarios, paralelamente a las ramas arteriales, hasta desembocar en tres a cinco ramos finales que posteriormente forman la vena renal. La circulación venosa difiere de la arterial en que, tiene una circulación colateral extensa en cada uno de los riñones, por tal razón la afectación en la circulación venosa no tiene la misma importancia que el de la oclusión arterial por éste sistema de drenaje colateral. La vena renal izquierda recibe sangre de la vena gonadal izquierda: (espermática en el hombre, ovárica en la mujer), por su parte inferior; de vena adrenal izquierda por la porción superior y la vena lumbar posteriormente. INERVACIÓN RENAL C I R U G Í A D E U R O L O G Í A
derecha es triangular; la izquierda es más redondeada y en forma de media luna. Cada glándula está integrada por una corteza (con influencia de la hipófisis) y una médula derivada del tejido cromafín. La glándula derecha se encuentra entre el hígado y la vena cava. La glándula izquierda se ubica entre la aorta y está cubierta en su superficie inferior por el páncreas. El bazo es superior y lateral a ella. La corteza suprarrenal está integrada por tres capas distintas: La zona glomerular externa, la zona fascicular media y la zona reticular interna. La médula se encuentra en posición central y está integrada por células poliédricas que contienen citoplasma granular eosinófilo. Estás células cromafines están acompañadas por ganglios nerviosos y pequeñas células redondas. Cada glándula suprarrenal recibe tres arterias: Una de la arteria frénica. Una de la aorta. Una de la arteria renal. La sangre de la glándula suprarrenal es drenada por una vena muy corta en la vena cava; la vena suprarrenal izquierda termina en la vena renal izquierda. Los vasos linfáticos acompañan a la vena suprarrenal y drenan en los ganglios linfáticos lumbares. Proviene de los plexos profundos de la capsula glandular y otros de la medula. La linfa pasa por los ganglios linfáticos aórticos laterales, que se ubican desde el tronco celiaco hasta el pedículo renal. INERVACIÓN Proceden del plexo celiaco y plexo renal, formando tres plexos: C I R U G Í A D E U R O L O G Í A
Plexo suprarrenal superior: formado por ramos de los plexos diafragmáticos. Plexo suprarrenal medio: formado por ramos de los plexos celiaco y nervio esplénico mayor. Plexo suprarrenal inferior: Formado por ramos del plexo renal. MEDIOS DE FIJACIÓN Están constituidos por hojas conjuntivas que rodean al riñón y se prolongan hasta las Glándulas. HOJAS RENALES Hoja anterior: Fascia prerrenal, anterior a la glándula la une con el diafragma. Hoja posterior: Fascia retrorrenal, la une hasta el diafragma. Fascia interrenosuprarrenal: Une el riñón con la glándula suprarrenal. HOJAS SUPRARENALES Superomedial: Contiene la raíz suprarrenal superior. Medial: A la derecha contiene la vena suprarrenal central y a la izquierda a la arteria Suprarrenal media. Posteromedial: Fija la glándula al plexo celiaco y al n. esplénico.
Incidentalomas >4 cm. Tumores no funcionales >3 cm que muestran crecimiento en estudios de imágenes en serie. Tumores suprarrenales funcionales, incluidos aldosteronomas y adenomas productores de glucocorticoides, andrógenos o estrógenos. Feocromocitomas solitarios de tamaño pequeño-moderado. Casos seleccionados de hiperplasia suprarrenal bilateral.
Una adecuada selección de los pacientes candidatos a cirugía laparoscópica es crucial para evitar complicaciones y un alargamiento innecesario del tiempo quirúrgico. Las contraindicaciones son: Enfermedad cardiovascular o broncopulmonar severa. Procedimiento quirúrgico previo en abdomen superior en región de la suprarrenal afectada. Las propias de la enfermedad como lesiones malignas mayores de 6cm con compromiso del pedículo vascular adrenal y tejidos circundantes. Trastorno de la coagulación. Ascitis maligna. Incremento de la presión intracraneal. Accidente vascular cerebral o infarto agudo de miocardio (IAM) reciente. Hernia diafragmática o de pared abdominal grande. Embarazo avanzado. Obesidad mórbida.
Evaluación preoperatoria. Preparación intestinal Profilaxis antibiótica Profilaxis tromboembólica. Posición del paciente: Fijación del paciente a la mesa de quirófano Acolchamiento en puntos críticos Protección ocular Preparación antes de la insuflación. Comprobación del nivel de CO2 y de que existe una de repuesto o, en su caso, de la adecuada conexión a la toma de pared de CO2. En ambos casos, la llave del gas debe estar abierta. La torre de laparoscopia debe estar encendida y operativa. El insuflador debe configurarse a una presión máxima de 12 mmHg. El electrobisturí debe estar operativo y con los parámetros deseados configurados tanto para la coagulación monopolar como para la bipolar (el corte debe dejarse a 0 por seguridad). Hay que comprobar que la placa (electrodo neutro) ha sido colocada en el paciente y conectada al electrobisturí. Los pedales deben conectarse y situarse en la posición más cómoda para el cirujano. Debe hacerse el balance de blancos en la imagen del laparoscopio. Los tubos del aspirador-irrigador deben estar conectados al vacío y a la irrigación. Cuidados anestésicos : procedimiento bajo anestesia general y monitorización invasiva intraoperatoria. Esto implica el acceso a una vía intraarterial y un catéter venoso central (presión venosa central), sobre todo en los Feocromocitomas. C I R U G Í A D E U R O L O G Í A
•Monitor, VCR o Videoprinter Pantalla de alta resolución y definición que se acompaña de un sistema de registro para el cual se utiliza un sistema de grabación. El Videoprinter se utiliza para registrar imágenes a manera de fotografía de la operación y que éstas puedan archivarse en la historia clínica. Videocámara Es pequeña y de alta resolución. Puede ser de un chip como al comienzo, o de tres como las que se usan hoy, con la ventaja de poder obtener una imagen más nítida y con menos interferencias. Lo último son las cámaras de sistema digital. En lo que se refiere al comando de registro, pausa y el control de luz de las imágenes que han de guardarse en una videograbadora, éste se realiza desde el cabezal de la cámara. C I R U G Í A D E U R O L O G Í A
Fuente de luz fría Permite generar una luz parecida al día que varía entre 3500 y 6000 grados Kelvin. Con las cámaras actuales que son altamente sensibles cualquiera de ellas es suficiente, pero se sabe que a mayor cantidad de rayos Kelvin mayor calidad de luz, esto quiere decir, luz más blanca y parecida a la luz del día. Insuflador Es un dispositivo para insuflar CO2. Es electrónico y automático. Permite graduar la presión del abdomen en forma previa, igualmente se puede graduar el flujo deseado, desde 1 litro hasta 20 litros por minuto. Es automático porque insufla cuando baja de la presión programada y se detiene al llegar a ella, lo que permite que el espacio de trabajo sea constante y facilite la cirugía. Fibra Óptica Conductor de luz constituido por un haz de fibras de vidrio. Conecta la fuente de luz con el laparoscopio.
Clamps vasculares: Santinsky laparoscópico o bulldogs laparoscópicos. Cada uno tiene su instrumento específico para colocarlo o retirarlo. Instrumentos para clipaje: portaclips reusables que cargan individualmente cada clip, endoclips precargados desechables, porta Hem-o-lok. Instrumentos para aplicar energía de coagulación o sellado: tijera o gancho conectados a energía monopolar, pinzas de coagulación bipolar, coagulador de argón, instrumentos de sellado y corte con radiofrecuencia (Caiman), energía bipolar (LigaSure, EnSeal), energía ultrasónica (Ultracision) o ambas a la vez bipolar y ultrasónica (Thunderbeat). Sutura mecánica laparoscópica: Endo GIA, Endo TA. Instrumentos de succión-irrigación: se conectan a una bomba de irrigación de fluido y a una bomba de aspiración. Instrumental en cirugía laparoscópica. A. Disectores. B. Pinzas atraumáticas. C. Pinzas traumáticas. D. Tijeras. E. Gancho. F. Portaagujas. G. Clamp de Satinsky y clamp de bulldog. H. Endoclip y porta Hem-o-lok. I. Bolsa de extracción. J. Retractor de abanico, retractor PEER, retractor Diamond-Flex, Endo Paddle.
Anatomía instrumental Los componentes de un instrumento laparoscópico incluyen el mango, el tallo, la quijada y la punta. En términos generales, el diámetro de la punta concuerda con el del tallo y los tamaños corrientes encajan con cánulas de 5 mm o 10 mm de diámetro; como aspecto adicional, es posible contar para todos los tipos de punta, diámetros de 3 mm, 8 mm y 15 mm del instrumento. La punta es la que define la función del instrumento. Las quijadas pueden tener acción doble o única. Si la quijada es de una sola acción, un extremo estará fijo en el mismo eje del tallo, y así brindará mayor estabilidad durante la realización del acto. Las quijadas de doble acción tienen extremos que se mueven de modo sincrónico y con ellas se obtiene un ángulo más amplio en el cual se puede realizar su tarea. En la actualidad se han modificado algunas quijadas por inclusión de un componente de compresión que permite fijar las hojas de todos los largos de tijeras en el tejido, en el punto de cruce de la punta y así cortar el tejido con estabilidad y precisión mayor. C I R U G Í A D E U R O L O G Í A
Cable monopolar Aplicador de clips de titanio de 10mm Porta agujas de 5mm Empujanudos de 5mm C I R U G Í A D E U R O L O G Í A
Aspirador irrigador de 5mm Trocares
El paciente se coloca en decúbito lateral derecha y con una ligera flexión de la mesa. La pierna inferior se flexiona ligeramente hacia delante y la superior se apoya más extendida sobre la inferior interponiendo una almohada. Los brazos se colocan a 90° y se deja un rollo bajo la axila inferior. La espalda se posiciona en el borde de la mesa porque, al contrario que en la cirugía laparoscópica renal transperitoneal, el cirujano se sitúa en la espalda del paciente. Fijación del paciente mediante cinta adhesiva a nivel de la cresta iliaca y del pectoral con ayuda de dos soportes estáticos fijos a la mesa, ubicados a nivel de la escápula y la zona lumbosacra, que mantienen al paciente en su posición de decúbito lateral (fijación del paciente idéntico a la realizada para la nefrectomía laparoscópica).
