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ABDOMEN AGUDO
Patologías más frecuentes en pediatría
Definición: cuadro caracterizado por la aparición brusca de dolor abdominal agudo y persistente
Es una urgencia debe actuar rapido para determinar si es de causa qx o no
- En la mayoría mayoría de los casos no obedece obedece a causas quirúrgicas
- Los pilares pilares diagnósticos diagnósticos son la anamnesis, anamnesis, el exámen (ex.) físico y solo si es necesario el
uso racional de los ex. complementarios.
- Entre las primeras 12 24 horas de evolución es difícil arribar a un diagnóstico.‐
- A menor edad la sintomatología al diagnóstico puede estar en un estadío más avanzado.
-no se espera que e pediatra que reciba el niño llegue a un diag de certeza, sino que sepa diferenciar si es una patologia qx o no así derivarlo en tiempo y forma pq puede llar a muerte del niño.
Las características del dolor son fundamental, aunque es difícil determinarlas en el lactante puede ser :
Continuo: relacionado con procesos inflamatorios agudos Cólico: obstrucción del tracto GI o genito urinario Difuso
Localización: abdominal o extraabdominal
FISIOPATOLOGÍA
Tenemos un estimulo desencadenante Receptores periféricos que van a captar ese estimulo desencadenante de ahí salen
las vías nerviosas aferentes que conduce el estimulo hacia la 1N que es un ganglio que se encuentra a nivel de la raíz posterior
de la medula
-luego viaja a través de via talamica 2da N tálamo óptico que percibe el componente desagradable del dolor 3ra N corteza
cerebral que localiza el dolor en el punto de estimulación
SEGÚN SU ORIGEN/ MECANISMO DE PRODUCCION
VISCERAL.
Se origina en los órganos abdominales cubiertos por peritoneo visceral, los receptores están ubicados en la pared muscular de las vísceras huecas o en la capsula de los órganos macizos
- estímulo :
estiramiento o contracción de víscera hueca (obstruccion intestino delgado) distensión de la capsula de un órgano macizo ej hepatomegalia o esplenomegalia (hepatitis, pancreatitis) isquemia (trombosis mesentérica) inflamacion (apendicitis, colecistitis)
Una vez estimulado los receptores el estímulo va por el plexo simpatico celiaco adhi va atraves de los nervios esplácnicos y después sigue la misma via que las demas
Característica:
es un dolor Sordo : insidiososuele comenzar de forma leve y va empeorando con el tiempo Mal localizado : puede percibirse en el abdomen a distancia de la víscera afectada Cuando se produce en una víscera hueca es de tipo colicotiene exacerbaciones y disminuciones del dolor
y como todo dolor puede acompañarse de reacciones neurovegetativas como: sudoración, nauseas, vomitos, hipotensión, palidez
SOMÁTICO O PERITONEAL:
se origina em los receptores del peritoneo parietal (recubre la pared abdominal), piel y músculos
-que esta inervado por las fibras nerviosas espinales que abarcan los segmentos D7 a L
Estimulo:
Inflamatório infeccioso : ej: peritonitis bacteriana que ocorre por ej p/roptura de um apêndice Químico: por perforacion de ulcera gástrica-> libera jugo gástrico em el peritoneo
Características.
bien localizado : em el sitio de la lesión Intenso, aparición brusca y empeora con el movimiento, tos, respiración (pq roce con vísceras genera dolor) Generalmente se describe como un dolor punzante muy intenso y que provoca una quietud absoluta Si se produce irritación del peritoneo parietal se acompaña de un espasmo reflejo de la musculara abdominalabdomen en tabla (contracción involuntaria)
-paciente va estar quieto, piernas flexionadas para relajar el psoas y asi intentar calmar el dolor
Ej: apendicitis es un ej de dolor somatico y visceral
-comienza con un dolor visceral que se produce por la inflamacion y consec la distención del apéndice generando dolor que se percibe a nivel del epigastrio
-que posteriormente se ve a irradiar a la FID
-si ese proceso avanza el apéndice se rompe generando peritonitis bacteriana y el dolor cambia a dolor somático muy agudo de tipo punzante, intenso y con contractura abdominal
-acompaña de fiebre, náuseas, vomito , ilio, abdomen agudo, puntos mac burney, dolor a descompresión, leucocitosis por la inflamación aguda
REFERIDO
origina: dolro que se percibe a distancia del órgano afectado, siendo por lo tanto un dolor de proyección cerebral, su origen puede ser tanto visceral como somático
Pq se produce eso?
Edad preescolar y escolar
Se suman causas inflamatorias isquémicas y obstructivas secundarias y aumento incidencia de litiasis biliar
Patologías más frecuentes:
Apendicitis aguda Complicaciones del Merckel Torsión de ovario Torsión de epiplón mayor Cólico biliar Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Vólvulo de intestino
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
Puede cursar con dolor o sin dolor, es el mas frec en el lactante
Clinica: dolor agudo, cólico, muy intenso y generalizado, periodos de calma, compromiso del estado general, distension abdominal, silencio abdominal, taquicardia, hipotensión, enterorragia de tipo “ jelea de grosellas”, vomitos (alimenticios, bioliosos o fecaloideos), ausencia de eliminación de gases o materia fecal, timpanismo abdominal
INVAGINACIÓN INTESTINAL
Es una de las primeras causas de abdomen agudo qx en el lactnate
Incidencia: 5-10 meses, sobre todo en el primer ano de vida, aunque se puede dar en cualquier edad
Sexo masculino 2:
Causas:
o Idiopática (<2 años gralmente.) o 2º (>2 años gralmente. Investigar causas) divertículo de merkel , linfoma no hodgkin, adenitis mesentérica (18%), 60% de los casos el análisis de la materia fecal muestra algun tipo de sobreinfección, siendo adenovirus, rotavirus, yersinia, stafilo aureus las mas frec
Actuamente se considera que la causa mas frec de invaginación intestinal es la infeccion GI
-Componente mecánico e isquémico eventual
-Más frecuente: ileocólica.
Clínica:
Crisis de llanto Vómitos biliosos Deposiciones en ‘’mermelada de frutilla’’
Diagnostico: se hace con Ecografía : signo de la escarapela o imagen en pseudoriñón y rx simple de pie se puede observar niveles hidroaéreos, dilatacion de asas intestinales sin aire en el recto
Tratamiento: se puede intentar resolución no quirúrgica insuflando el colon con aire, agua o contraste. Si no funciona se procede a la qx
Invaginacion transitoria: autolimitada, asociada a hiperperistaltismo, 90% resolucion espontânea 10min, conducta expectante. diámetro 1.5cm y longitud <2.5cm, localización periumbilical
Diferencias asociadas a una invaginación secundaria a linfoma:
Edad (niño mayor de 3 años) Mayor tiempo de evolución de los síntomas (semanas a meses) Pérdida de peso. Hay mayor incidencia de recurrencia en la invaginación secundaria. Más si hay mas de una recurrencia. Generalmente son irreductibles. Compromiso de otros órganos
Intentar reducción? Infiltración difusa
HERNIA INGUINAL ATASCADA:
Es uma complicacion de una hernia inguinal -el atascamiento o oclusión es una compplicion rara En 25-33% se reduce de forma manual con sedacion leve
SUBOCLUSION POR ÁSCARIS
Causa mas frec: áscaris lumbricoides que pueden fromar ovillos y producir obsstruccion a cualquier nivel del intestino o via biliar y incluso su perforación y diseminación por toda caidad abdominal
Clinica : Sys clásico de cuadro obstructivo
Generalmente se da en niños mayores con atn familiares y/o domiciliarios (convivencia con animales)
Tto: qx
Imp no dar antiparasitarios en el curso del abdomen agudo pq puede empeorarlo debido a la detención del movimiento por muerte o parálisis del parasito
VÓLVULO INTESTINAL
Puede presentarse en forma aguda o crónica. El cuadro agudo es una emergencia quirúrgica
50% de mortalidad en casos con necrosis
Tenerlo en cuenta a cualquier edad
Aparición brusca de crisis de dolor y vomitos
Clínica:
Dolor abdominal Distensión abdominal Vómitos biliosos (el vómito bilioso en un lactante NUNCA es normal, siempre sospechar vólvulo) Escasa ganancia de peso, diarrea persistente Casos avanzados: shock, sepsis
Isquemia: rectorragia, compromiso de grandes segmentos de intestino, compromisso hemodinâmico
ABDÔMEN AGUDO INFLAMATÓRIO
Ej: diverticulitis de meckel , colecistitis y apendicitis
-en general aparecen en edades mas avanzadas cerca de los 2 anos
Clinica: dolor abdominal de inicio brusco, continuo e intenso, hiperestesia cutânea, fiebre, taquicardia, reaccion peritoneal (defensa o contractura), náuseas, vomitos.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
Cuando union entre intestino y cordon umbilical no cierra completamente. Eso lleva a la formación de una pequeña bolsa en el intestino delgado llama divert de Meckel
-causa mas frec inflamatoria
Su origen esta relacionado con la persistencia del conducto onfalomesenterico que debería cerrarse aprox entre la 5 y 7 semana de desarolllo
-dependiento de la etapa donde se detenga ese proceso puede causar distintas anormaldiades: divertículo de Meckel, cond onfalomesenterico, quiste onfalomesenteirco, brida alantoidea
Baja frec en pediatria
-pero podemos encontrar: ovario poliquístico, con el ligamiento ovarico torcido, hemorragico, necrosado
Clinica: dolor abdominal continuo de aparición brusca, pero intensidad moderada, dolor a la palpacion profunda, defensa abdominal, taquicardia, hipotensión, ansiedad, palidez, sudoracion, frialdad
-quiste de ovario complicado (es la indicación de cirugia mas frec) generalmente se da en quistes >5cm de diámetro
En los casos en los que el diagnóstico se realiza en forma prenatal o en recién nacido, la postura conservadora se mantiene hasta este tamaño siempre que las características ecográficas sean simples, sin tabiques, sin sospecha de contenido hemático y con un estricto seguimiento. Las complicaciones de quiste ovárico son torsión de ligamento ovárico, necrosis ovárica, hemorragia, oclusión intestinal.
ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
-puede ser de causa traumática o complicacion de un tumor cin componente vascular ej: hemangiomas o Hemolinfangiomas
Clínica: Dolor abdominal continúo de aparición brusca pero intensidad moderada. Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal. Taquicardia, hipotensión, ansiedad. Palidez, sudoración, frialdad.
linfangiomas a nivel abdominal se observa en el 2 al 5% de los casos. La manifestación inicial es una tumoración abdominal o un cuadro abdominal agudo. La localización más frecuente es en el mesenterio del intestino delgado, seguido por formaciones únicas en el epiplón mayor, y por último, con menor frecuencia, pero en general con múltiples quistes, en el retroperitoneo.
ABDOMEN AGUDO POSOPERATORIO
Ante la confirmación de una intervención abdominal, de cualquier tipo, por más pequeña que sea y un cuadro abdominal agudo, en general oclusivo, se debe pensar en un abdomen agudo postoperatorio. La confirmación se obtiene del relato de los padres, por la historia clínica, si fue hecha en el lugar, o mediante la constatación física de la cicatriz o herida en el examen abdominal.
Clinica: Dolor abdominal intenso, en general cólico, que no responde a analgésicos. Silencio abdominal. Distención abdominal. Vómitos o débito gástrico aumentado y bilioso. Deterioro del estado general.
ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO
-ant de trauma, imp descartar maltrato.
Se debe sospechar trauma ante todo lactante con súbita distensión abdominal y con alguna de la sintomatología siguienteDuración del dolor
6 horas. Inicio súbito, intolerable. Comienzo insidioso y aumento progresivo. Signos francos de irritación peritoneal. No eliminación de materia fecal o gases. Presentación de shock con pérdida de conciencia.
Son ejemplos de abdomen agudo traumático la ruptura de víscera hueca y la ruptura de víscera sólida.
DIAGNOSTICO FRENTE A UN ABDOMEN AGUDO, QUE PODEMOS PEDIR?
Hemograma : nos da una idea del estado del paciente y fundamentalmente buscamos en el recuento de glóbulos blancos un parámetro rápido de infección.
Amilasemia : solamente en los traumatismos y donde sospechamos patología pancreática.
Sedimento urinario: para descartar cuadros de infección urinaria que a esta edad pueden llegar a dar un patrón abdominal.
Coagulograma : al ser una entidad de posible resolución quirúrgica no debemos olvidar este estudio que si bien no va a aportar para el diagnóstico pero sí evitará una segunda extracción.
Radiografía: estudios por imágenes, mas sencillo, bajo costo, rapido y fácil interpretación, disponible en la mayoría de los centros de asistencia, imprescindible en el inicio de todo algoritmo de diagnostico abdominal. Imp saber que se sospecha, que se busca para saber como pedirlo
Podemos encontrar: neurmoperitoneo, niveles hidroaéreos, distencion gástrica y/o intestinal, distribuccion irregular del aire intestinal
- Neumoperitoneo: presencia de aire em la cavidade peritoneal, muy probable que se abdômen agudo perforativo tto qx
- Niveles hidroaéreos: obstruccion o oclusión hace que el aire se coloque por encima del nivel liquido abdomen agudo obstructivo, posoperatorio, ginecologico, infeccioso. debe correlacionar con clinica y lab para decidir tto
- Distencion gástrica y/o intestinal: se da por una obstrucción o dificultad del pasaje del contenido gaseoso y por ende distension del
asa proximal carac de cuadros obstructivos como hipertrofia pilórica
- Velamiento del aire intestinal: en general indica presencia de liquido generalment4e sangre entre las asas cirugia
Rx contrastada: solo en cuadro de urgencia en los casos de un abdomen agudo de tipo oclusivo u obstructivo vascular, en donde se sospecha hipertrofia pilórica o invaginación intestinal y cuando no se dispone de ecografía. No debe ser realizada sin el especialista quirúrgico pq puede ser un estudio diag y terapéutico (por presión), y en algunos casos puede causar estallido intestinal por necrosis o excesso de presion consecuentemente peritonitis de grave pronostico se no se trata
Ej hipertrofia pilocia: rx se observa estomago dilatado, se puede adm uma peq cantidad 5ml de contraste baritado y dps de 1 hora tomar una segunda rx de pie , teniendo en cuenta que el vacimeinto gástrico lleva aprox 20 mmin si en la segunda placa observa presencia del contraste aun en el estomagoalta sospecha de hipertrofia pilórica
Pero tener en cuenta que solo se usa en caso de duda den el hipert pilórica gold estándar ecografia
Ecografia: simples, rapido, bajo costo, no usa radiación por ende puede ser repetido cuantas veces sea necesario. Operador dependiente- personal entrenado. puede ver tamaño apendicular, presenica de liq libre en cavidad peritoneal , engrosamiento pared intestinal, tumores, abcesos, adenopatías, patologia biliar
Tac: gran utilidad en los cuadros abdominales compensados donde la ecografía no ha aportado una respuesta satisfactoria, siendo el término “compensado” de fundamental importancia ya que en un traumatismo abdominal o en un tumor vascular sangrante la sospecha y el tratamiento deben llegar antes que la confirmación diagnóstica si hay riesgo de descompensación.
RMI: no se indica para evaluacion inicial pctee con abdomen agudo
ALGORITMO
- Determinar si niño descompensado o con síntomas de compromiso general : ante a un caso grave o descompensado debe actuar de forma rápida y eficiente en la misma sala de guardia a. Evaluación inicial del niño, en caso de traumatismo abdominal confirmado llamar cirugia infantil b. Colocar acceso venoso para reponer pedidas de liq c. En caso de perdida de sangre imp reponer volemia d. Colocar sonda naso gástrica para cuantificar y calificar las perdidas por esa via e. Examines de lab : hemograma, coagulograma, orina completa y medio interno según la clinica f. Solicitar rx simples de abdomen de pie o ecografia
Si estas en centro de baja o mediana complejidad solo estabiliza hemodinamicamente eal pcte para posibiltar translado seguro
- Si no es un cuadro grave o si estabiliza el pcte determianr si es problema medico o qx a. Evaluación inicial del niño b. Internación y control evolutivo c. Colocar acceso venoso para reponer perdidas de liq d. SNG en caso que tenga vomitos incoercibles e. Solicitar lab f. Rx simples abdomen de pie o eco g. 2 evaluacion del pcte
En caso sospeche qx llamar cirugia pediátrica o derivar a un centro cercano que cuente con el mismo
FREcuencia: ya le paso otras veces
Duración
Signos y síntomas acompañantes
-Antecedentes de dolor : ej muchas veces en las litiasis biliar muchas veces el pcte ya viene teniendo episodios de dolor ante
comidas copiosas, y toma una buscapina o un antiespasmódico y el dolor cede pero llega un momento que es cuando el cálculo
se va a impactar a nivel del colédoco que ese dolor ya no cede mas
-Pq hay una obstrucción permanente de la vía biliar entonces por eso es ingesta Localización
COMIENZO :
Brusco: perforación o estrangulación visceral
Gradual: apendicitis aguda, colecistits
Agudo : perforaciones pequeñas o estragulacion visceral
o cronico que em el ultimo momento intensifico
CARACTERISTICAS/ CARACTER DEL DOLOR
Cólico: es un dolor se caracteriza por tener exacerbaciones intermitentes osea que aumenta y disminuye de intensidad
-es característico de las vísceras huecas se produce por el estiramiento y la contracción visceral vamos a ver en los cuadros
de obstrucción
- dolor sordo: es un dolor que se produce por congestión de las vísceras macizas o por afecciones retroperitoneales
Dolor gravativo: es un dolor parece que pesará , genera una sensación de peso, es un dolor muy intenso (es característico la
pancreatitis)
Dolor punzante y constante es el dolor de la peritonitis
Permanente/ continuo: mantiene a lo largo las horas
INTENSIDAD
-leve, moderado, intenso, intolerable
Gran intensidad:
las afecciones vasculares mesentéricas
pancreatitis
el cólico renal
una úlcera perforada
o la ruptura de un aneurisma
-estos son dolores que de entrada se manifiesta con gran intensidad
Agravantes y atenuantes : posición antalgicas, fármacos
SIGNOS Y SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
Vômitos: frec em
o la pancreatitis
o la obstrucción intestinal cuando la obstrucción intestinal es baja se producen vómitos de tipo fecaloide
o vómitos no biliosos son aquellos que se producen cuando la obstrucción está por encima del duodeno si hay
una obstrucción por encima del duodeno no va haber eliminación de bilis
perdida de peso, fiebre, ictericia
câmbios habito evacuatório, sintomas urinários
signos vitales
ausência de eliminacion de gases: ilio obstruccion intestinal
examen fisico
estudios complementarios
- Hemograma • Hepatograma • Amilasa, lipasa • Glucemia • Función renal • Orina completa • R di fí Radiografía de abdomen •
Ecografía abdominal
Diabetes con cetoacidosis
Triada clásica, regular estado general, aliento cetónico, deshidratación deshidratación, orina completa completa (oc ). glucosuria
y cetonuria.
Niño con abdomen agudo, vomito y nada mas descartar CAD
Púrpura de Schonlein Henoch: Púrpuras, artritis, edema escrotal y/o cuero cabelludo, hematuria.
SUH Palidez, petequias , HTA, oligo anuria, anemia y plaquetopenia, oc patológica patológica.‐
Anemia de la Célula Falciforme Palidez, ictericia, dactilitis, hepatoesplenomegalia, dolor miembros miembros y torácico,
torácico, anemia y reticulocitos reticulocitos aumentados.
Migrana abdominal : ant familiares de migraña, cede el dolor por cansancio, (por descarte).
Epilepsia abdominal abdominal : periumbilical periumbilical, náuseas náuseas, diarrea, constipación, EEG. patológico, (por
descarte).
Fiebre del Mediterráneo Fiebre recurrente 2 3 días, serositis, dolor torácico y articular, con lesiones en piel.‐
Porfiria intermitente aguda Manifestaciones neurológicas, urológicas urológicas, orina con color “oporto”
Intoxicación por plomo Manifestaciones neurológicas, anemia microcítica e hipocrómica.
PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS
Escroto agudo
Cuadro caracterizado por dolor referido al hemiescroto, acompañado o no de inflamación y eritema.
IMP! A diferencia de un abdomen agudo en el que tenemos tiempo para determinar el cuadro y tomar una decisión de tratamiento, en el escroto agudo es necesario tomar decisiones inmediatas ya que la vitalidad del testículo torsionado depende de pocas horas. Por lo cual, si no puede descartarse con certeza que no se trata de una torsión testicular, el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente.
Torsión de hidátide
Causa más común de escroto agudo
Edad de ocurrencia: 7-10 años
Clínica
El comienzo de los síntomas es de forma gradual:
Dolor Edema y eritema del hemiescroto afectado Testículo normalmente ubicado y móvil Dolor a la palpación de la zona puntual de localización de la hidátide Reflejo cremasteriano + Transiluminación: se observa un punto azul correspondiente a hidátide torsionada
Tratamiento
Es un proceso autolimitado por lo que se trata con AINES, reposo y control
Torsión de testículo
Consiste en el giro del cordón espermático sobre su eje con compromiso vascular del testículo y epidídimo
Edad de ocurrencia: cualquier momento de la vida, con picos a los < 3 años y adolescencia temprana.
Clínica
Dolor de comienzo brusco Vómitos Testículo ascendido, fijo, doloroso y aumentado de tamaño Reflejo cremasteriano –
Tratamiento
Exploración quirúrgica inmediata para evaluar posibilidad de salvar la gónada realizando:
o Detorsión y fijación si el testículo está viable. Si hay necrosis, se hace exéresis. o Fijación profiláctica del testículo contralateral
