Download This is my book return from booking books and more Cheat Sheet Biology in PDF only on Docsity!
ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России
Кафедра дерматовенерологии,
косметологии и ДПО
Преподаватель:________________________________________
Студент: Деоре Майур Вишвасрао Факультет
дерматовенерологии________________курс____ 5 ______группа_
_ 511 ______
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО больного _____________________________________________________
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ (на русском и на латыни)
ОСНОВНОЙ
_________________ Токсикодермия _____________________________________
______________
____________________________________________________________________
ОСЛОЖНЕНИЯ ___________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
СОПУТСТВУЮЩИЙ________ Аг2 Р3 Но
________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______ г.
Анамнез заболевания.
Пациент работает столяром на мебельных и
деревообрабатывающих предприятиях более 40 лет в условиях
производственного воздействия вредных факторов: шум,
высокий риск травматизации, различные виды пыли, вибрация,
электрический ток, освещение, сенсорные, эмоциональные и
интеллектуальные нагрузки. Считает себя больным около года.
Впервые эритематозные высыпания появились в 2018 году,
пациент отмечал появление волдырей на животе, шее, ногах,
руках, ягодицы. Также указывает на наличие зуда в этих местах
и общей слабости. Причиной высыпаний ни с чем не связывал. За
помощью не обращался, самостоятельно принимал
антигистаминные. 04.11.2019 появились повторные высыпания
на коже лица, туловища, конечностей, сопровождающиеся
зудом. Обратился за медицинской помощью в ГУЗ «ГОККВД», где
был госпитализирован и находился на стационарном лечении с
04.11.2019 по 14.11.2019. Во время получал лечение:
Дексаметазон 8 мл. в/в 1 раз в день утром, Дескаметазон 4 мг.
в/м в обед, Омепразол 20 мг. по 1 таблетке 2 раза в день, раствор
Клемастина 2.0 в/м вечером, Ребаспан 1 мл. в/м однократно,
Алвента 150 мг. по 1 капле в день, местно мазь Ц-дерм. При
выписке – состояние удовлетворительное, высыпания на коже
разрешились, выписан с выздоровлением. При выписке
установлен диагноз: Токсикодермия L27. Назначена
гипоаллергенная диета, диспансерное наблюдение у
психотерапевта по месту жительства.
Записан на плановую госпитализацию в аллергологическое
отделение для детального аллергообследования с целью
уточнения диагноза на 19.12.2019.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Кем направлен больной __________ его сын_______________________________________ Почему
Когда почувствовал себя больным _________________________________________________ С чем связывает начало заболевания _______________________________________________
С какого участка кожи и/или слизистых началось заболевание__________________________
Как заболевание развивалось до настоящего времени: ________________________________
К какому специалисту/специалистам обратился за медицинской помощью:
Лечение до поступления в клинику _______________________________________________
Самолечение ___________________________________________________________________ Эффективность и переносимость лекарственных препаратов (которые пациент принимал самостоятельно или по назначению врача по поводу настоящего заболевания)
Эпидемический анамнез /для больных с ИППП и/или инфекционными дерматозами/ Семейное положение _____________________________________________________________ Возраст дебюта половой жизни ____________________________________________________ Половые контакты (указать половые контакты за 3- 6 - 12 месяцев в соответствии с диагнозом).
Бытовые контакты________________________________________________________________
Донором: не является, является; дата последней сдачи / / года. 3
КОЖНЫЙ ПОКРОВ
ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
I. Описание кожного покрова без патологических высыпаний: Цвет: __________________________________________________________________________ Тургор: ________________________________________________________________________ Подкожно-жировая клетчатка: ______________________________________________ Потоотделение: _________________________________________________________________ Салоотделение: _________________________________________________________________ Состояние волос и ногтей _________________________________________________________
Дермографизм: красный, белый, смешанный; стойкий, не стойкий. II. Патологический дерматологический статус: (указывается распространенность патологического процесса, локализация, наличие и характеристика первичных и вторичных морфологических элементов, характеризующих заболевание кожи) ______________________ __________________________________________________________
Патогномоничные симптомы: **________________________________________________________________________________
Лимфатическая система** Поверхностные лимфатические узлы, доступные пальпации: не увеличены, увеличены до гороха, фасоли, боба, грецкого ореха; кубитальные, шейные, затылочные, околоключичные, подмышечные, паховые, бедренные, подколенные, др. локализации (указать)________________________________________________________________________ подвижные, неподвижные, плотные, плотноэластические, мягкие; болезненные, безболезненные. 5
Пищеварительная система Язык: влажный, сухой, чистый обложен___________ влажный, обложен белым налетом .__________________________________ Полость рта: санирована, требует санации. Миндалины: не увеличены, увеличены, гиперэмированы, разрыхлены, гнойные пробки, налеты (указать характеристики):
Живот: обычной формы, втянут, увеличен; при пальпации: мягкий, напряженный, безболезненный, болезненный, симптомы раздражения брюшины: не выявляются, выявляются (указать, где и какие):__________________________________________________ Печень: нижний край не пальпируется, пальпируется: по краю реберной дуги, на _______ см. Ниже края реберной дуги; край: ровный, неровный, мягкий, уплотненный, заостренный, закругленный; перкуторные размеры по Курлову: _____/______/______ см. Селезенка: не пальпируется, пальпируется ___________________________________________ Перкуторные размеры _______/________ см. Органы пищеварения. Осмотр полости рта: слизистая оболочка рта розового цвета. Язык влажный, обложен белым налетом. Осмотр живота. Форма правильная, брюшная стенка участвует в дыхании. Пупок втянут. Подкожно-жировая клетчатка в норме. Перкуссия живота. Тимпанический звук. Пальпация живота. Живот мягкий безболезненный, без уплотнений. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Доступен для глубокой пальпации. Перкуссия печени: край печени ровный. Стул 1 раз в день, оформленный, плотный, колбасовидный, коричневого цвета. Мочеполовая система Почки: не пальпируются, пальпируются: ____________________________________________ Болезненность по ходу мочеточечников: не определяется, определяется. Симптом Пастернацкого: не определяется, определяется: справа, слева. Мочеиспускание: свободное, затруднено, безболезненное, болезненное, учащено. Мочеполовая система. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный, моча светло-желтая. Эндокринная система Признаков эндокринных нарушений: нет, есть (указать какие) __________________________ ______________________ Эндокринная система. Рост волос по мужскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.__________________________________ ________________________
Щитовидная железа: не увеличена, увеличение 1, 2, 3, 4 степени, паренхима: мягкая, уплотнена, равномерная, неравномерная. Нервно-психический статус.
Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке, времени и пространстве правильное. В контакт вступает охотно. Сон в норме. Слух не снижен. Менингеальные симптомы не выявляются. Сознание /ясное, затемненное/ ____________________________________________________ Настроение /спокойное, тревожное/ _______________________________________________ Сон /нормальный, прерывистый/ _________________________________________________ Чувствительность: нормальная, пониженная, повышенная, парестезия. Рефлексы: нормальные, гипорефлексия, гиперрефлексия. Нистагм: нет, горизонтальный, вертикальный. Зрачковый рефлекс: нормальный, анизокория. Патологические рефлексы: не определяются, определяются (какие): ________________________ _______________________________________________________
7
Серологические реакции Дата Антигены МР ИФА РПГА Кардиолипиновый Ультраозвученный Микроскопическое исследование на ИППП Место забора материала Уретра Шейка матки Влагали ще Прямая кишка Лейкоциты Эритроциты Эпителий Гонококи Дрожжи Трихомонады Другая флора ВИЧ - AG от //______ г. отрицательный, положительный. Hbs - AG от //______ г. отрицательный, положительный. Hcv - AG от //______ г. отрицательный, положительный. Другие исследования
ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ ОСЛОЖНЕНИЯ СОПУТСТВУЮЩИЙ 9
Основание диагноза (с учетом анамнеза жизни, болезни, жалоб, симптоматики и результатов инструментальных и лабораторных данных)
На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания,
профессионального анамнеза, общего осмотра, лабораторных данных
можно выставить следующий диагноз:
Основное заболевание: Токсикодермия L27. Заболевание не является
профессиональным, так как на рабочем месте не выявлены возможные
причины возникновения данного заболевания, клиника заболевания
характерна для лекарственного генеза.
Осложнение: -
Сопутствующие заболевания: РЯД луковицы 12-перстной кишки.
Бульбит. Эрозивный антральный гастрит. Аг2 Р3 Но.
Дифференциальный диагноз (указать, с какими заболеваниями и по каким критериям, проводится дифференциальная диагностика) С момента утверждения гемцитабина сообщалось о связи ограниченного числа кожных реакций (24,8%), сыпи (20,3%) и крапивницы или зуда [4]. Эти побочные эффекты обычно легкие и преходящие, разрешаются спонтанно и редко приводят к корректировке дозы. Типы поражений, представленные у нашего пациента, не похожи на те, о которых сообщалось ранее [5,6], из-за их пурпурных особенностей и ограниченного распространения на грудную клетку и нижние конечности, которые в большинстве случаев являются генерализованными. У этого пациента совпадение с тромбопенией и фебрильной нейтропенией может исказить часть симптомов. Мы думаем, что важность этого случая состоит в том, чтобы осознавать, что, несмотря на длительное время использования определенных противоопухолевых препаратов, всегда может быть токсичность, не описанная ранее, которая зависит от индивидуальной непереносимости каждого пациента. В дополнение к важности адекватного дифференциального диагноза с помощью специальных тестов (таких как биопсия), которые могут помочь в постановке диагноза.
Индивидуальное лечение пациента (конкретное лечение на основании вышеизложенного пункта) Режим: палатный, постельный, строгий постельный. Диета №
Лечение
Режим общий
Стол - Б.
1. Tab. «Allerkaps» 10 мг в обед—антигистаминное средство
2. Sol. Chloropyramini 1.0 в/м каждые 12 часов—антигистаминное средство
3. Tab. Omeprasoli 0.02 по 1 капс. до еды утром—с гастропротективной целью
4. Tab. «Эналаприл» 0.15 1 раз в сутки—гипотензивное средство
5. Tab. «Metypred» 0.04 4 таблетки утром—с противовоспалительной целью
6. Гель Синафлан место
7. Физиотерапия: ФТЛ
