Download Історія хвороби Термічний опік лівого стегна ІІІ ступеня, ТНМУ and more Study Guides, Projects, Research General Surgery in PDF only on Docsity!
ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені І. Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ Завідувач кафедри: Дейкало І.М. Керівник курації: Господарський А.Я.
Медична карта № 236
Стаціонарного хворого
Свириденко Вероніка Іванівна Клінічний діагноз основного захворювання: Термічний опік лівого стегна ІІІ ступеня Ускладнення основного захворювання: відсутні Діагноз супутнього захворювання: відсутній Куратор: студентка 3 курсу 2 групи Марків Анастасія Василівна Початок курації: 25.01. Кінець курації: 15.02. Захищена: Оцінка: Підпис викладача:
Паспортна частина (Praefatio)
- Прізвище, ім’я, по батькові: Свириденко Вероніка Іванівна
- Дата народження (вік): 25.05.1974 (49 років)
- Стать: жіноча
- Освіта: Вища
- Професія: бухгалтер
- Місце роботи: ТОВ «Планета шпалер»
- Місце постійного проживання: м. Тернопіль, вул. Шевченка 12, кв. 57
- Дата і час поступлення в стаціонар - 24.01.2024 о 12:00 год
- Госпіталізована: за екстреними показаннями
- Діагноз лікувального закладу, який направив хвору: Термічний опік лівого стегна ІІІ ступеня.
- Клінічний діагноз:
- (^) Термічний опік лівого стегна ІІІ ступеня.
- (^) Ускладнення основного захворювання - відсутні
- (^) Супутні захворювання - відсутні
- Операція: Рання фасціальна некректомія з одномоментною аутодермопластикою.
- Заключний діагноз:
- (^) Основне захворювання: Термічний опік лівого стегна ІІІ ступеня.
- (^) Ускладнення основного захворювання: відсутні
- (^) Супутні захворювання: відсутні
- Дата виписки: 21.02.
- Результат лікування: скарги хворої усунені, прогноз для життя, здоров’я, працездатності - сприятливі.
Загальний анамнез (Anamnesis communis)
Дихальна система: Дихання через ніс вільне. Відсутні виділення з носа. Під час розмови гортань не болить. Голос - звучний. Болей в ділянці грудної клітки: немає. Кашель, харкотиння, кровохаркання та задишка не спостерігається. Серцево-судинна система: Біль у ділянці серця, за грудиною не відзначається. На набряки хвора не скаржиться. Органи травлення: Апетит - добрий, відрази до тієї чи іншої їжі немає. Смак не порушений. Сухість в роті, спрага відзначається. Пережовування їжі не супроводжується болем. Ковтання твердої та рідинної їжі і проходження її по стравоходу: вільне, не болюче. Печія, нудота, блювота відсутні. На біль у животі не скаржиться. Відходження газів – вільне. Акт дефекації самостійний. Випорожнення оформлені, тверді, без домішок слизу, крові. Колір калу – коричневий. Сечовидільна система: Болі у попереку, над лобком хвора заперечує. Сечовипускання – вільне, не болюче. Сеча солом’яного кольору. Болей у ділянці зовнішніх статевих органів та виділень немає. Опорно-рухова система: Болі у м’язах не виявляється, переміжна кульгавість - відсутня. Біль у суглобах, кістках, хребті заперечує. Нервова система та органи чуття: Характер спокійний і врівноважений. Сон спокійний і глибокий. Зір, слух, нюх - збережений. Тактильна чутливість - втрачена у ділянці опіку лівого стегна.
Об’єктивне обстеження (Status praesens objectivus)
Загальний огляд: Загальний стан - середньої тяжкості. Свідомість - ясна. Положення - вимушене. Вираз обличчя характеризує страждання. Будова тіла - нормостенічна. Ріст - 178 см, вага - 70 кг. Температура тіла - 38,0°С. Опік:
- За обставинами отримання: побутовий.
- За характером: термічний, внаслідок полум’я.
- За локалізацією: функціонально активна ділянка.
- За глибиною ураження: глибокий опік.
- (^) Голкова проба - втрата больової чутливості раненої поверхні.
- За площею ураження:
- (^) За правилом "дев'яток"- стегно- 9%.
- Згідно з класифікацією Американської Опікової Асоціації за важкістю: помірне опікове ураження - глибокий опік до 10%, відсутність термічних уражень очей, вух, лиця, ступнів і промежини. Шкіра: бліда, без наявних висипань, рубців, новоутворів, крововиливів. Волосяний покрив розвинутий за «жіночим типом». Вологість шкіри звичайна, еластичність збережена. Шкіра стегна обвуглена з некротизованми ділянками. Слизові оболонки повік та рота - блідо-рожеві, без виразок, висипань та пігментацій. Ясна - рожевого кольору, не кровоточать. Язик сухий, не набряклий, не обкладений нашаруваннями, колір - рожевий, без тріщин і виразок. Запах з роту - відсутній. Зубна формула:
При порівняльній перкусії - над легенями ясний легеневий звук. При порівняльній аускультації - на всьому протязі легень везикулярне дихання. Простір Траубе - визначається тимпанічний перкуторний звук. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври відсутні. Бронхофонія симетрична на обох легенях. Межі легень відповідають фізіологічній нормі: Серцево-судинна система: Пульс – 86 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення та напруження, дефіциту пульсу немає. Пульс на скроневих, сонних, плечових, стегнових, підколінних, задніх великогомілкових, тильних артеріях стоп визначається і відповідає частоті серцевих скорочень. АТ - 120/80 мм. рт. ст на обох руках. При огляді деформацій, втягнень на грудній клітці не виявлені. При пальпації верхівковий поштовх визначається в V міжребер’ї на 1 см досередини від лівої серединно- ключичної лінії, помірної сили та резистентності.
Верхні межі: Права легеня Ліва легеня
Висота стояння верх.
легень, спереду
3 см над ключицею 3 см над ключицею
Висота стояння
верхівок легень, ззаду
на рівні остистого VII
шийного хребця
на рівні остистого VII
шийного хребця
Ширина полів Креніга 6 см 6 см
Нижня межа: Права легеня Ліва легеня
Парастернальна лінія верхній край VI ребра IV ребро
Середньо-ключична
лінія
VI ребро -
Передня підпахова
лінія
VII ребро VII ребро
Середня підпахова
лінія
VIII ребро VIII ребро
Задня підпахова лінія IX ребро IX ребро
Лопаткова лінія X ребро X ребро
Паравертебральна
лінія
на рівні остистого
відростку XI грудного
хребця
на рівні остистого
відростку XI грудного
хребця
При аускультації серця вислуховуються ясні серцеві тони. I тон вислуховується - на верхівці серця, II тон вислуховується - на основі серця. Частота серцевих скорочень - 86 за хвилину. Порушень ритму не виявлено. Роздвоєння, розщеплення тонів немає. Патологічних серцевих шумів і шуму тертя перикарда не визначається. Функціональна проба із затримкою дихання (проба Штанге): 48 сек. Проби Троянова—Тренделєнбурга, Дельбе—Пертеса, Мейо—Претта – негативні. Травна система: При огляді порожнини рота слизова оболонка рожевого кольору, чиста, волога. Корінь язика без нальоту, виразок, тріщин на язику немає, поверхня рівна. Розпушення, кровоточивості, виразок ясен немає. Мигдалики не збільшені, без запальних змін. При огляді живота в положенні лежачи і стоячи конфігурація його звичайна, обидві половини живота симетричні. Пупок помірно втягнутий. При поверхневій пальпації живіт м’який, не болючий, розходжень м’язів не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій ковзній методиці пальпації по Образцову - Стражеско сигмоподібна кишка пальпується у вигляді гладенького, еластичного, безболісного циліндра, шириною до 3 см, зміщується на 2- 3 см в обидві сторони; сліпа кишка у вигляді гладенького, пружного і рухомого циліндра, шириною 4 см, безболісна. Висхідний і низхідний відділи товстої кишки пальпуються у вигляді гладеньких, безболісних, помірно рухливих циліндрів, шириною до 3 см. Ободова кишка - рухома і безболісна, діаметр - 2 см. Термінальні відділи клубової, сліпої кишок, поперечно-ободова кишка не пальпуються. При перкусії живота вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Над кишечником визначається тимпанічний перкуторний звук. При аускультації живота відзначаються окремі перистальтичні хвилі, відходження газів не вислуховується. Печінка: при пальпації нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги по середньо-ключичній лінії, поверхня - гладка, консистенція - м’яка, не болюча. Межі по Курлову: 9 см – 8 см – 7 см. Жовчний міхур - не пальпується, безболісний. Підшлункова залоза не пальпується, безболісна. Селезінка - не пальпується, перкуторно визначається на рівні X ребра, розміри 4 х 6 см.
План обстеження
- Загальний аналіз крові.
- Загальний аналіз сечі.
- Біохімічний аналіз крові.
- Аналіз калу на яйця глистів.
- Аналіз сечі на наявність глюкози з добової кількості.
- Аналіз крові на наявність глюкози.
- Коагулограма
- Реакція Вассермана
- Група крові та резус-належність.
- Аналіз крові на визначення антитіл на ВІЛ - інфекцію. 11.Аналіз крові на визначення антитіл до антигенів гепатиту C.
- Аналіз крові на визначення антитіл до антигенів гепатиту B.
- Бактеріологічне дослідження ранового вмісту.
- Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (24.01.2024)
- ЕКГ.
Рентгенологічне дослідження
На оглядовій рентгенографії органів грудної порожнини від
24.01.2024 в передній прямій проекції видимих вогнищево-
інфільтративних змін не виявлено. Структура коренів збережена.
Серце в межах рентгенологічної норми. Реберно-діафрагмальні
синуси вільні.
Інструментальне дослідження
Інструментальні дослідження хворій не проводилися.
Висновок: норма. Загальний аналіз сечі від 14.02. Висновок: норма.
Базофіли 1 % 0 - 1 %
Лімфоцити 34 % 19 - 37 %
Моноцити 5 % 3 - 11 %
Гематокрит 40 % 36 - 42 %
Показники Результат Норма
Колір солом’яно-жовтий солом’яно-жовтий
Прозорість прозора прозора
Питома вага 1024 г/л 1010-1022 г/л
pH 5,8 5 - 7
Білок - -
Глюкоза - -
Лейкоцити 3 в полі зору поодинокі в полі зору
Еритроцити 0 в полі зору 0-1 в полі зору
Епітелій перехідний поодинокий в полі
зору
поодинокий в полі
зору
Епітелій нирковий - -
Слиз - -
Циліндри - -
Білірубін - -
Кетонові тіла - -
Жовчні кислоти - -
Уробілінові тіла - -
Загальний аналіз сечі від 14.02. Висновок: норма. Біохімічний аналіз крові від 24.01.
Показники Результат Норма
Колір солом’яно-жовтий солом’яно-жовтий
Прозорість прозора прозора
Питома вага 1020 г/л 1010-1022 г/л
pH 5,8 5 - 7
Білок - -
Глюкоза - -
Лейкоцити 2 в полі зору поодинокі в полі зору
Еритроцити 0 в полі зору 0-1 в полі зору
Епітелій перехідний поодинокий в полі
зору
поодинокий в полі
зору
Епітелій нирковий - -
Слиз - -
Циліндри - -
Білірубін - -
Кетонові тіла - -
Жовчні кислоти - -
Уробілінові тіла - -
Показник Результат Норма
Загальний білок 65 г/л 65 - 85 г/л
Білірубін загальний 18,2 ммоль/л 8,5 - 20,5 мкмоль/л
- прямий 4,2 ммоль/л 0,9 - 4,3 мкмоль/л - непрямий 14 ммоль/л 6,4 - 17,1 мкмоль/л
Глюкоза 4,7 ммоль/л 3,3 - 5,5 ммоль/л
Загальний холестерин 5,63 ммоль/л 3,0 - 8,0 ммоль/л
Сечовина 3,1 ммоль/л 2,5 - 8,3 ммоль/л
Креатинін 68 мммоль/л 44 - 80 ммолль/л
Група крові та резус-фактор: І(0), Rh +. Серологічні реакції від 24.01.
- Аналіз крові на визначення антитіл до ВІЛ - інфекції: негативна.
- Аналіз крові на визначення антитіл до антигенів гепатиту С: негативна.
- Аналіз крові на визначення антитіл до антигенів гепатиту В: негативна. Бактеріологічне дослідження ранового вмісту : негативний результат.
Функціональні дослідження
ЕКГ - ритм синусовий, ЧСС - 86 уд/хв, вольтаж збережений. Електрична вісь серця 60°. Відхилень не виявлено.
Клінічний діагноз
На основі скарг хворої (пекучий біль та наявність пухирів вище ділянки лівого стегна, відсутність болю та втрата чутливості у ділянці опіку, озноб та загальну слабкість) , даних історії розвитку захворювання ( після підпалу сухого листя, отримала опік полум’ям ), даних об’єктивного обстеження (температура тіла - 38,0°С. поверхня шкіри стегна - чорна з обвугленим струпом з ділянками некрозу, втрата чутливості і болю у ділянці опіку), даних додаткових обстежень (Загальний аналіз крові - анемія, еритроцити - 3,1 x 10^(12) /л, гемоглобін - 110 г/л, лейкоцитоз - 10,9 x 10^(9)/л, підвищення ШОЕ 17 мм/год); можна поставити клінічний діагноз: Термічний опік лівого стегна ІІІ ступеня.
Етіологія та патогенез
Опік - це ураження шкіри або інших тканин, які зумовлені контактом з джерелами тепла, іонізуючого випромінювання, хімічними речовинами, електричним струмом. Термічні опіки можуть бути внаслідок контакту з будь-яким зовнішнім джерелом тепла (полум'я, гарячі рідини, пара). Тепло від опіків викликає денатурацію білка і внаслідок утворюється коагуляційний некроз. Розширенню ділянки ураження сприяє агрегація тромбоцитів, спазм судин та критично знижена перфузія тканини навколо коагульованої тканини. У зоні стазу - гіперемія та запалення тканини.
Лікування
Консервативне лікування Лікувальний режим - палатний. Нормофітне харчування - дієтичний стіл № 15. Симптоматичне лікування:
• Нестероїдний протизапальний препарат
«Декскетапрофен» - розчин д/ін. 0,05 по 2 мл № 5 в ампулі, внутрішньом’язово по 1 ампулі один раз на день для зменшення болю та запалення.
• Кровозамінник
Розчин Рінгера - розчин д/ін. 10% 400 мл по 60 мл, внутрішньовенно 2 рази на день протягом 10 днів для покращення реологічних властивостей крові.
• Вітамін
- Нікотинова кислота - таблетки 50 мг № 50, всередину по 2 таблетки два рази на день після їди протягом 7 днів для покращення мікроциркуляції. Патогенетичне лікування:
- (^) Антибіотик «Цефуроксим» - таблетки. 250 мг, всередину по 1 таблетці два рази на день для попередження інфекції протягом 10 днів. Проба на антибіотик - негативна.
- (^) Антисептичний засіб «Хлоргексидин» - розчин 0,005% 400 мл, зовнішньо для промивання рани.
Хвора знаходиться на операційному столі під загальним внутрішньовенним наркозом. Операційне поле оброблене тричі розчином бетадину. Дерматомом одноетапно видаляється некротичний струп та виконано розсічення пухирів - рани промиті 3% розчином перекису водню, 0.05% розчином хлоргексидину, осушені. Для аутодермопластики використовується шкіра внутрішньої поверхні правого стегна в якості імпланта. На ділянку стегна, кладуть тонкий поліетилен. Потім малюються контури рани і переноситься матеріал на ділянку стегна, звідки буде проводитися забір імпланта. За цими лініями на донорській ділянці зроблено розрізи епідермісу і вирізаний необхідний шматок шкіри. Отриманий фрагмент вкладають на спеціальний барабан, який при швидкому обертанні дозволяє зняти потрібну товщину епідермісу. Пропущений через барабан шматок шкіри прикладається до місця майбутнього розташування і фіксується за допомогою капронових ниток. Пошарово накладені шви та асептична пов’язка на рану. Інфузія після операції: Фізіологічний розчин. Інфузія зі швидкістю 100 мл/год для відновлення гідратації. Післяопераційний діагноз: термічний опік лівого стегна ІІІ ступеня.
Щоденники
24.01.2024 Загальний стан хворої середньої тяжкості. Пульс - 82 уд/хв. АТ - 110/70 мм.рт.ст. t - 37,7 оС ЧСС - 82 уд/хв. ЧД - 19 дих. рухів за хв. Шкіра і видимі слизові блідо- рожеві. Язик вологий, чистий. Дихання - везикулярне. Живіт при пальпації м’який, не болючий, печінка не виступає з- під реберної дуги, селезінка не пальпується. Дефекація 1 раз на добу. Сечовипускання вільне. Операція: проведена о 14 год успішно, без ускладнень. Післяопераційний огляд: скарги на болі у ділянці післяопераційної рани, загальну слабкість. Об’єктивно: загальний стан відповідає важкості перенесеного оперативного втручання. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Шкіра тепла, суха. Локально: пов’язка в ділянці післяопераційної рани помірно просякнута геморагічним вмістом. Режим - палатний. Дієта № 15. 1.« Декскетапрофен» - розчин внутрішньом’язово по 1 ампулі один раз на день.
- «Цефуроксим» - антибіотик, всередину по 1 таблетці два рази на день.
- Нікотинова кислота - вітамін В3, всередину по 2 таблетки два рази на день.
- Проведена перев’язка - післяопераційна рана промита розчином «Хлоргексидином та накладено асептичну пов’язку з маззю «Офлокаїн».
