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Historia Clínica de Lucas Arrazola Rioja: Datos Personales y Examen Físico, Study Guides, Projects, Research of Semiology

Abant Izzet Baysal UniversitySemiology

Historia clínica detallada de lucas arrazola rioja, incluye información personal, motivos de consulta, enfermedades actuales y antecedentes, revisiones por aparatos y sistemas, examen físico general y regional, signos vitales y exámenes específicos. Edad: 9 años, género: masculino, nacionalidad: boliviano.

Typology: Study Guides, Projects, Research

2019/2020

Uploaded on 04/16/2022

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HISTORIA CLINICA
1. FILIACION
Nombre completo: Lucas Arrazola Rioja
Fecha de nacimiento: 23-03-2013
Edad: 9 años
Género: Masculino
Profesión ocupación actual:
Procedencia: Tiraque
Residencia actual: sacaba
Estado civil:
Nacionalidad: Boliviano
Religión: católico
Raza: Mestizo
I. FUENTE DE LA HISTORIA
Madre que merece confianza
II. MOTIVO DE CONSULTA
Lesión dérmica
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 2 días aproximadamente presenta lesiones
dérmicas en la zona de los pliegues flexión como los codos, muñecas, rodillas y tobillos
presentan con mucho escozor.
IV. REVISION DE ANTECEDENTES
A. Antecedentes personales patológicos
Enfermedades congénitas: No refiere
Enfermedades propias de la infancia: Sarampión
Enfermedades propias de la adolescencia: No refiere
Enfermedades propias del adulto: No refiere
Quirúrgicos: No refiere
Traumáticos: No refiere
Hospitalizaciones: No refiere
B. Antecedentes personales no patológicos
Vivienda:
Alimentación: balanceada, consume alimentos en casa usualmente
Servicios básicos: agua, luz y alcantarillado
Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere
C. Antecedente familiares
Padre: Vivo aparentemente sano
Madre: Viva aparentemente sano
Hermanos: Una hermana y dos hermanos aparentemente sanos
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HISTORIA CLINICA

1. FILIACION

Nombre completo: Lucas Arrazola Rioja Fecha de nacimiento: 23-03- Edad: 9 años Género: Masculino Profesión ocupación actual: Procedencia: Tiraque Residencia actual: sacaba Estado civil: Nacionalidad: Boliviano Religión: católico Raza: Mestizo I. FUENTE DE LA HISTORIA Madre que merece confianza II. MOTIVO DE CONSULTA Lesión dérmica III. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace 2 días aproximadamente presenta lesiones dérmicas en la zona de los pliegues flexión como los codos, muñecas, rodillas y tobillos presentan con mucho escozor. IV. REVISION DE ANTECEDENTES A. Antecedentes personales patológicos Enfermedades congénitas: No refiere Enfermedades propias de la infancia: Sarampión Enfermedades propias de la adolescencia: No refiere Enfermedades propias del adulto: No refiere Quirúrgicos: No refiere Traumáticos: No refiere Hospitalizaciones: No refiere B. Antecedentes personales no patológicos Vivienda: Alimentación: balanceada, consume alimentos en casa usualmente Servicios básicos: agua, luz y alcantarillado Alcohol: No refiere Tabaco: No refiere Drogas: No refiere C. Antecedente familiares Padre: Vivo aparentemente sano Madre: Viva aparentemente sano Hermanos: Una hermana y dos hermanos aparentemente sanos

Hijos: D. Antecedentes gineco-obstétricos: V. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS Sistema tegumentario: Ninguno Sistema nervioso central: Ninguno Sistema cardiovascular: Ninguno Sistema gastrointestinal: Ninguno Sistema genitourinario: Ninguno Sistema locomotor/osteoarticular: Ninguno Sistema endocrino: Ninguno Sistema hematopoyético: Ninguno VI. EXAMEN FISICO GENERAL Paciente se encuentra en estado regular, presenta lesiones dérmicas en las extremidades inferiores. SIGNOS VITALES: PA:60/75 mmHg FC: 80x’ FR: 14x’ T°: 37°C St02: 90 VII. EXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA Normocéfalo, no deformaciones, no dolor a la palpación.  CUERO CABELLUDO: cantidad normal, distribución no característica, color negro, aspecto ondulado, aspecto fino y consistencia ondulado.  FRENTE: amplia, hallazgos anormales no característico.  CUELLO: Movilidad normal no se observan alteraciones CARA  Inspección: Simétrica, con movimientos conservados, facies indiferenciada, volumen conservado.  Palpación: Senos paranasales y articulación temporomaxilar no dolorosos a la palpación. OJOS: Simétricos, cejas negras, ralas; pestañas negras cortas, párpados simétricos sin edemas; sin verrugas, globo ocular conservado, movimientos conservados. NARIZ: Simétrica piramidal, fosa nasal permeable OÍDO: Simétricos, tamaño adecuado, inserción adecuada, color pálido, no dolorosos a la palpación. BOCA: Central, simétrica, labios secos pálidos carnosos, mucosa pálida, húmeda sin lesiones aparentes, encías pálidas; húmedas sin aparentes quistes ni abscesos, paladar blando sin presencia de cicatriz, lengua central móvil; húmeda y papilada. TORAX Y PULMONES  Inspección: Piel y tejido subcutáneo conservados, sin presencia de cicatrices, respiración abdominal, tórax simétrico.  Palpación: amplitud conservada  Percusión: Sonoridad conservada.